Profilaxis Antibiótica en Neutropenia Febril
La profilaxis antibiótica debe iniciarse cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es menor de 0.5 × 10⁹/L (500 células/µL), especialmente en pacientes de alto riesgo con neutropenia anticipada prolongada (>7 días) o profunda (RAN <100 células/µL). 1, 2
Umbrales Críticos para Iniciar Profilaxis
El umbral de RAN <500 células/µL es el punto de corte definitivo que define la neutropenia en protocolos de neutropenia febril y activa la terapia antimicrobiana profiláctica en pacientes de alto riesgo. 2
Definición de Neutropenia
- Neutropenia severa: RAN <0.5 × 10⁹/L (500 células/µL) 3, 1
- Neutropenia moderada: RAN 0.5-1.0 × 10⁹/L 2
- Neutropenia leve: RAN 1.0-1.5 × 10⁹/L 2
La profilaxis también está indicada cuando el RAN es <1000 células/µL con descenso predicho a ≤500 células/µL en las próximas 48 horas. 3, 2
Estratificación de Riesgo para Profilaxis
Pacientes de Alto Riesgo (Requieren Profilaxis)
Los pacientes de alto riesgo se definen como aquellos con neutropenia anticipada prolongada (>7 días) y profunda (RAN <100 células/µL) o puntaje MASCC <21. 2
- RAN <100 células/µL anticipado por >7 días 2, 4
- Neutropenia esperada >10 días 4
- Pacientes post-quimioterapia de alta dosis o trasplante de médula ósea 5
- Leucemia aguda en tratamiento 3
Pacientes de Bajo Riesgo (No Requieren Profilaxis)
- Neutropenia anticipada breve (<7 días) con pocas comorbilidades 2
- Puntaje MASCC ≥21 2
- RAN 1.0-1.5 × 10⁹/L (neutropenia leve) sin otros factores de riesgo 2
Régimen de Profilaxis Antibiótica Recomendado
Para pacientes con RAN <0.5 × 10⁹/L de alto riesgo, se recomienda profilaxis antibacteriana con fluoroquinolona que cubra estreptococos, como levofloxacino. 1
Componentes de la Profilaxis
- Antibacteriana: Fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) con cobertura antiestreptocócica 1, 2
- Antiviral: Aciclovir o valaciclovir para prevenir reactivación de HSV y VZV 1
- Antifúngica: Fluconazol para prevenir infecciones fúngicas invasivas durante períodos neutropénicos prolongados 1
Errores Críticos a Evitar
No retrase la profilaxis antimicrobiana esperando resultados de cultivos o desarrollo de fiebre en pacientes con RAN críticamente bajo. 1
- No continuar fluoroquinolona profiláctica si se desarrolla fiebre; cambiar inmediatamente a cobertura antipseudomónica de amplio espectro 1, 2
- No retener G-CSF en neutropenia severa documentada basándose únicamente en la ausencia de fiebre 1
- No subestimar el riesgo en pacientes que presentan RAN >500 células/µL después de quimioterapia reciente si se espera descenso continuo, ya que este grupo tiene alto riesgo de infección del torrente sanguíneo, enfermedad fúngica invasiva y admisión a UCI 6
Definición de Neutropenia Febril
La neutropenia febril se define como RAN <0.5 × 10⁹/L (500 células/µL) más fiebre ≥38.3°C oral o ≥38.0°C mantenida por >1 hora. 3, 2, 7
Cuando se desarrolla neutropenia febril, se requiere terapia antibiótica empírica de amplio espectro inmediata, no solo profilaxis. 3, 2, 4
Duración de la Profilaxis
La profilaxis antibiótica debe continuarse hasta que el RAN se recupere a ≥0.5 × 10⁹/L. 3, 2 En pacientes de muy alto riesgo (leucemia aguda, post-quimioterapia de alta dosis), los antibióticos a menudo se continúan hasta 10 días o hasta que el RAN sea ≥0.5 × 10⁹/L. 3
Consideraciones Especiales con G-CSF
La terapia con G-CSF está recomendada para neutropenia documentada Grado 3 o mayor (RAN <0.5 × 10⁹/L) a dosis de 5 mcg/kg/día subcutáneo, iniciando 24-72 horas después de la última dosis de quimioterapia. 1
El G-CSF debe continuarse hasta recuperación neutrofílica suficiente con objetivo de RAN ≥0.5 × 10⁹/L. 1