What is the recommended treatment approach for a patient with chronic coronary syndrome?

Linee Guida per le Sindromi Coronariche Croniche

Approccio Terapeutico Raccomandato

Il trattamento delle sindromi coronariche croniche richiede una strategia combinata che integra modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica per la prevenzione degli eventi e il sollievo dei sintomi, con la rivascolarizzazione riservata ai pazienti ad alto rischio o con sintomi refrattari alla terapia medica. 1

Terapia Farmacologica per la Prevenzione degli Eventi

Terapia Antitrombotica

• Aspirina 75-100 mg al giorno è raccomandata a vita in tutti i pazienti con pregresso infarto miocardico, rivascolarizzazione, o evidenza di malattia coronarica ostruttiva significativa 1, 2
• Clopidogrel 75 mg al giorno rappresenta un'alternativa sicura ed efficace nei pazienti intolleranti all'aspirina 1, 2
• Doppia antiaggregazione (aspirina + clopidogrel) è raccomandata per 6 mesi dopo impianto di stent coronarico, salvo riduzione a 1-3 mesi in pazienti ad alto rischio emorragico 1

Terapia Ipolipemizzante

• Le statine sono obbligatorie in tutti i pazienti con sindrome coronarica cronica per ridurre eventi vascolari maggiori e mortalità 1, 2
• Aggiungere ezetimibe se gli obiettivi di LDL non sono raggiunti con la dose massima tollerata di statina 1, 2
• Aggiungere un inibitore PCSK9 nei pazienti a rischio molto elevato che non raggiungono gli obiettivi con statina ed ezetimibe 1, 2

ACE-Inibitori o Sartani

• Raccomandati particolarmente quando coesistono ipertensione, diabete, scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra 2

Protezione Gastrointestinale

• Gli inibitori di pompa protonica sono raccomandati nei pazienti in terapia con aspirina, doppia antiaggregazione o anticoagulanti orali ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale 1

Terapia Farmacologica per il Sollievo dei Sintomi

Trattamento di Prima Linea

• Beta-bloccanti e/o calcio-antagonisti sono raccomandati come trattamento iniziale per controllare la frequenza cardiaca e i sintomi nella maggior parte dei pazienti 1, 2
• Nitrati a breve durata d'azione (nitroglicerina sublinguale) sono raccomandati per il sollievo immediato dell'angina da sforzo e devono essere prescritti a tutti i pazienti 1, 2

Controindicazioni Importanti

• I nitrati non devono essere utilizzati in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva o in co-somministrazione con inibitori della fosfodiesterasi 1
• L'ivabradina non è raccomandata come terapia aggiuntiva in pazienti con frazione di eiezione >40% e senza scompenso cardiaco clinico 1
• Evitare la combinazione di ivabradina con calcio-antagonisti non-diidropiridinici o altri forti inibitori del CYP3A4 1

Modifiche dello Stile di Vita

Interventi Fondamentali

• La riabilitazione cardiaca basata sull'esercizio fisico è raccomandata come mezzo efficace per ridurre significativamente la mortalità cardiovascolare e migliorare il controllo dei fattori di rischio 1, 2
• Attività fisica aerobica di almeno 150-300 minuti a settimana di intensità moderata o 75-150 minuti a settimana di intensità vigorosa con riduzione del tempo sedentario 1
• Vaccinazione antinfluenzale annuale è raccomandata, specialmente nei pazienti anziani, per ridurre il rischio di mortalità 1, 2
• Interventi psicologici sono raccomandati per migliorare i sintomi depressivi 1, 2

Approcci Comportamentali

• Interventi comportamentali multidisciplinari sono raccomandati per aiutare i pazienti a raggiungere stili di vita sani 1
• Interventi di mobile health (messaggi di testo, app, dispositivi indossabili) sono raccomandati per migliorare l'aderenza 1
• Semplificazione dei regimi farmacologici (combinazioni a dose fissa) è raccomandata per aumentare l'aderenza 1

Strategie di Rivascolarizzazione

Indicazioni per Angiografia Coronarica Invasiva

• Nei pazienti ad alto rischio di eventi avversi (indipendentemente dai sintomi), l'angiografia coronarica invasiva complementata da misure funzionali invasive (FFR/iFR) è raccomandata per affinare la stratificazione del rischio e migliorare sintomi ed esiti cardiovascolari mediante rivascolarizzazione 1
• Nei pazienti con sintomi refrattari alla terapia medica o ad alto rischio, l'angiografia coronarica invasiva (con FFR/iFR quando necessario) è raccomandata per la stratificazione del rischio e per possibile rivascolarizzazione 1
• L'angiografia coronarica non è raccomandata esclusivamente per la stratificazione del rischio 1

Gestione dei Pazienti con Fibrillazione Atriale

Terapia Anticoagulante

• Quando si inizia l'anticoagulazione orale in un paziente con fibrillazione atriale eleggibile per un DOAC, un DOAC è raccomandato in preferenza a un AVK 1
• La terapia anticoagulante orale a lungo termine (DOAC o AVK con tempo in range terapeutico >70%) è raccomandata in pazienti con fibrillazione atriale e punteggio CHA₂DS₂-VASc >2 negli uomini e >3 nelle donne 1

Post-PCI con Fibrillazione Atriale

• Dopo PCI non complicata in pazienti con indicazione concomitante ad anticoagulazione orale: cessazione precoce dell'aspirina (≤1 settimana), seguita da continuazione di anticoagulante orale e clopidogrel fino a 6 mesi (pazienti non ad alto rischio ischemico) o fino a 12 mesi (pazienti ad alto rischio ischemico), seguita da solo anticoagulante orale 1
• L'uso di ticagrelor o prasugrel generalmente non è raccomandato come parte della triplice terapia antitrombotica con aspirina e anticoagulante orale 1

Monitoraggio e Follow-up

Valutazione Periodica

• Visite periodiche (ad esempio annuali) a un medico di medicina generale o a un professionista sanitario cardiovascolare sono raccomandate per valutare il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e valutare cambiamenti nello stato di rischio, stato della malattia e comorbidità 1
• Revisione tempestiva della risposta del paziente alle terapie mediche (ad esempio 2-4 settimane dopo l'inizio del farmaco) è raccomandata 1, 2
• L'educazione del paziente sulla malattia, i fattori di rischio e la strategia terapeutica è essenziale per l'aderenza a lungo termine 1, 2

Rivalutazione dello Stato della Malattia

• La rivalutazione dello stato della malattia coronarica è raccomandata nei pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra in deterioramento che non può essere attribuita a una causa reversibile 1
• La stratificazione del rischio è raccomandata nei pazienti con sintomi nuovi o in peggioramento, preferibilmente utilizzando imaging da stress 1

Coinvolgimento Multidisciplinare

È raccomandato il coinvolgimento di professionisti sanitari multidisciplinari (cardiologi, medici di medicina generale, infermieri, dietisti, fisioterapisti, psicologi e farmacisti) per ottimizzare gli esiti 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non perseguire l'angiografia coronarica esclusivamente per la stratificazione del rischio 1
• La terapia medica deve essere ottimizzata prima di considerare procedure invasive, eccetto nei pazienti ad alto rischio con sintomi significativi 2, 3
• Prestare attenzione alle interazioni farmacologiche, in particolare tra ivabradina e calcio-antagonisti non-diidropiridinici 1
• Valutare sempre il rischio emorragico utilizzando il punteggio PRECISE-DAPT, lo strumento qualitativo ARC-HBR o altro metodo validato 1