Traitement antibiotique de la pharyngite à streptocoque du groupe A
La pénicilline V ou l'amoxicilline sont les antibiotiques de premier choix pour traiter la pharyngite à streptocoque du groupe A, avec une recommandation forte et des preuves de haute qualité. 1
Choix entre pénicilline et amoxicilline
Les deux antibiotiques sont équivalents en efficacité, mais l'amoxicilline présente certains avantages pratiques :
- L'amoxicilline est souvent préférée chez les jeunes enfants en raison du meilleur goût de la suspension, ce qui améliore l'observance thérapeutique 1, 2
- L'efficacité de l'amoxicilline est égale à celle de la pénicilline V pour l'éradication bactériologique et la guérison clinique 1, 2
- Une étude pédiatrique démontre que l'amoxicilline à 40 mg/kg/jour est significativement plus efficace que la pénicilline V à dose conventionnelle pour la guérison clinique (87,9% vs 70,9%, p=0,025) et bactériologique (79,3% vs 54,5%, p=0,005) 3
Posologie recommandée
Pénicilline V (orale) 1:
- Enfants : 250 mg deux ou trois fois par jour pendant 10 jours
- Adolescents et adultes : 250 mg quatre fois par jour ou 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours
Amoxicilline (orale) 1:
- 50 mg/kg une fois par jour (maximum 1000 mg) pendant 10 jours
- Alternative : 25 mg/kg deux fois par jour pendant 10 jours
Durée critique du traitement
Un traitement de 10 jours complets est essentiel pour obtenir l'éradication pharyngée maximale du streptocoque du groupe A et prévenir le rhumatisme articulaire aigu 1, 4, 5. Raccourcir le traitement, même de quelques jours, augmente considérablement les taux d'échec thérapeutique 4.
Pourquoi la pénicilline/amoxicilline reste le premier choix
- Efficacité prouvée : Aucune résistance à la pénicilline n'a jamais été documentée chez le streptocoque du groupe A dans le monde entier 4
- Spectre étroit : Minimise la pression de sélection sur la flore résistante 1, 4
- Sécurité : Profil d'effets secondaires favorable 1
- Coût modeste : Option économique 1
Alternatives en cas d'allergie à la pénicilline
Pour allergie non-anaphylactique 4, 5:
- Céphalosporines de première génération (céfalexine ou céfadroxil) - recommandation forte, preuves de haute qualité
- Risque de réactivité croisée seulement 0,1% pour les réactions retardées non-sévères 4
Pour allergie immédiate/anaphylactique 4, 5:
- Clindamycine 7 mg/kg trois fois par jour pendant 10 jours (adultes : 300 mg trois fois par jour)
- Azithromycine 12 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours (adultes : 500 mg une fois par jour)
- Clarithromycine 7,5 mg/kg deux fois par jour pendant 10 jours (adultes : 250 mg deux fois par jour)
- Éviter toutes les bêta-lactamines incluant les céphalosporines en raison d'un risque de réactivité croisée jusqu'à 10% 4, 2
Considérations importantes sur la résistance
- La résistance aux macrolides (azithromycine, clarithromycine) est de 5-8% aux États-Unis mais varie géographiquement 4, 5, 6
- La résistance à la clindamycine reste très faible à environ 1% aux États-Unis 4, 5
- L'azithromycine démontre une éradication bactériologique inférieure (38% vs 81% au jour 14) comparée à la pénicilline V, malgré une efficacité clinique similaire 7
Pièges courants à éviter
- Ne pas prescrire d'azithromycine ou de clarithromycine comme traitement de première ligne - réserver pour les patients véritablement allergiques à la pénicilline 4, 6
- Ne pas raccourcir le traitement en dessous de 10 jours (sauf azithromycine à 5 jours) - cela augmente dramatiquement l'échec thérapeutique et le risque de rhumatisme articulaire aigu 4, 5
- Ne pas utiliser de céphalosporines chez les patients ayant des antécédents de réaction anaphylactique à la pénicilline 4, 2
- Ne pas prescrire de triméthoprime-sulfaméthoxazole - taux de résistance élevé et non recommandé pour le streptocoque du groupe A 4