What is the diagnostic and management approach for an adult patient with chronic coronary syndrome, possibly with a history of cardiovascular disease or significant risk factors such as hypertension, diabetes, high cholesterol, and smoking?

Workflow Diagnostico per le Sindromi Coronariche Croniche

Per i pazienti con sindrome coronarica cronica, iniziate con la stratificazione del rischio utilizzando il sistema SCORE per adulti asintomatici >40 anni, seguita da test da sforzo con imaging (preferibilmente) o ECG da sforzo per pazienti sintomatici, riservando l'angiografia coronarica invasiva (ICA) con FFR/iwFR ai pazienti ad alto rischio o con sintomi refrattari alla terapia medica. 1

Valutazione Iniziale e Stratificazione del Rischio

Pazienti Asintomatici

• Utilizzate il sistema di stima del rischio SCORE per tutti gli adulti asintomatici di età >40 anni senza evidenza di malattia cardiovascolare, diabete, malattia renale cronica o ipercolesterolemia familiare 1
• Valutate la storia familiare di malattia cardiovascolare prematura (definita come evento cardiovascolare fatale o non fatale in parenti di primo grado maschi <55 anni o femmine <65 anni) 1
• Screenate per ipercolesterolemia familiare tutti gli individui <50 anni con storia familiare di malattia cardiovascolare prematura utilizzando uno score clinico validato 1
• NON utilizzate l'ecografia carotidea IMT per la valutazione del rischio cardiovascolare 1
• NON eseguite angio-TC coronarica o imaging funzionale per ischemia in adulti asintomatici a basso rischio non diabetici 1
• NON utilizzate biomarcatori circolanti di routine per la stratificazione del rischio cardiovascolare 1

Pazienti Diabetici Asintomatici

• Eseguite un ECG a riposo periodico per la rilevazione di anomalie di conduzione, fibrillazione atriale e infarto miocardico silente 1

Valutazione Diagnostica dei Pazienti Sintomatici

Pazienti con Sintomi Nuovi o Peggiorati

• Eseguite la stratificazione del rischio utilizzando preferibilmente stress imaging, o in alternativa ECG da sforzo 1
• Riferite urgentemente per valutazione i pazienti con peggioramento significativo dei sintomi 1
• Eseguite ICA con FFR/iwFR quando necessario per la stratificazione del rischio in pazienti con malattia coronarica grave, particolarmente se i sintomi sono refrattari al trattamento medico o se hanno un profilo clinico ad alto rischio 1

Pazienti con Sospetta Angina Vasospastica

• Registrate un ECG durante l'angina se possibile 1
• Eseguite angiografia invasiva o angio-TC coronarica in pazienti con angina episodica a riposo caratteristica e modifiche del segmento ST che si risolvono con nitrati e/o calcio-antagonisti, per determinare l'estensione della malattia coronarica sottostante 1

Pazienti con Disfunzione Ventricolare Sinistra in Peggioramento

• Rivalutate lo stato della malattia coronarica quando la disfunzione sistolica ventricolare sinistra peggiora e non può essere attribuita a una causa reversibile (es. tachicardia prolungata o miocardite) 1

Indicazioni per l'Angiografia Coronarica Invasiva

Pazienti Sintomatici

• ICA con guida fisiologica invasiva (FFR/iwFR) è indicata per pazienti con sintomi lievi o assenti in trattamento medico, quando la stratificazione del rischio non invasiva indica un alto rischio di eventi e si considera la rivascolarizzazione per il miglioramento della prognosi 1
• NON eseguite ICA esclusivamente per la stratificazione del rischio 1

Pazienti con Valvulopatia

• Eseguite ICA prima della chirurgia valvolare in presenza di: storia di malattia cardiovascolare, sospetta ischemia miocardica, disfunzione sistolica ventricolare sinistra, uomini >40 anni e donne in post-menopausa, o uno o più fattori di rischio cardiovascolare 1
• Eseguite ICA nella valutazione dell'insufficienza mitralica funzionale moderata-grave 1
• NON utilizzate routinariamente test da sforzo per rilevare la malattia coronarica in presenza di valvulopatia grave a causa del basso rendimento diagnostico e dei potenziali rischi 1

Gestione Terapeutica

Terapia Medica per la Prevenzione degli Eventi

• Aspirina 75-100 mg al giorno è raccomandata in pazienti con precedente infarto miocardico o rivascolarizzazione 1, 2, 3
• Clopidogrel 75 mg al giorno come alternativa all'aspirina in pazienti con intolleranza all'aspirina 1, 3
• Statine ad alta intensità sono obbligatorie in tutti i pazienti con sindrome coronarica cronica, con obiettivo di riduzione dell'LDL-C ≥50% dal basale e raggiungimento di LDL-C <55 mg/dL 2, 3
• Aggiungete ezetimibe se gli obiettivi non sono raggiunti con la dose massima tollerata di statina 1, 3
• ACE-inibitori sono raccomandati nei pazienti con diabete per la prevenzione degli eventi 1, 2, 3
• Inibitori SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin o dapagliflozin) sono raccomandati in pazienti con diabete e malattia cardiovascolare 1
• Agonisti del recettore GLP-1 (liraglutide o semaglutide) sono raccomandati in pazienti con diabete e malattia cardiovascolare 1

Terapia Medica per il Sollievo dei Sintomi

• Beta-bloccanti e/o calcio-antagonisti come trattamento di prima linea per controllare la frequenza cardiaca e i sintomi 1, 2, 3
• Nitrati a breve durata d'azione per il sollievo immediato dell'angina da sforzo 1, 3
• NON utilizzate nitrati in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva o co-somministrazione di inibitori della fosfodiesterasi 1

Controllo dei Fattori di Rischio

• Controllate la pressione arteriosa a valori target: PA sistolica 120-130 mmHg in generale e PA sistolica 130-140 mmHg in pazienti anziani (età >65 anni) 1, 2
• Nei pazienti ipertesi con recente infarto miocardico, utilizzate beta-bloccanti e bloccanti del sistema renina-angiotensina 1
• NON combinate ACE-inibitori e ARB 1
• Controllate i fattori di rischio (PA, LDL-C e HbA1c) ai valori target in pazienti con malattia coronarica e diabete mellito 1

Modifiche dello Stile di Vita

• Iscrivete tutti i pazienti a programmi di riabilitazione cardiaca basati sull'esercizio fisico supervisionato per migliorare gli esiti e ridurre la mortalità 1, 2, 3
• Vaccinazione antinfluenzale annuale è raccomandata, specialmente nei pazienti anziani 1, 3
• Interventi psicologici sono raccomandati per migliorare i sintomi della depressione 1, 3

Indicazioni alla Rivascolarizzazione Miocardica

• La rivascolarizzazione miocardica è indicata quando l'angina persiste nonostante il trattamento con farmaci antianginosi 1, 2, 3
• Nei pazienti con sintomi lievi o assenti in trattamento medico, in cui la stratificazione del rischio non invasiva indica un alto rischio di eventi, eseguite ICA con guida fisiologica FFR/iwFR e considerate la rivascolarizzazione per il miglioramento della prognosi 1

Considerazioni per Popolazioni Speciali

Pazienti con Malattia Renale Cronica

• Controllate i fattori di rischio ai valori target 1
• Prestate particolare attenzione agli aggiustamenti posologici dei farmaci escreti per via renale 1
• Minimizzate l'uso di mezzi di contrasto iodati in pazienti con malattia renale cronica grave e produzione urinaria conservata per prevenire ulteriore deterioramento 1

Pazienti Anziani

• Prestate particolare attenzione agli effetti collaterali dei farmaci, intolleranza e sovradosaggio 1
• Utilizzate stent medicati (DES) 1
• Utilizzate l'accesso radiale per ridurre le complicanze emorragiche nel sito di accesso 1
• Basate le decisioni diagnostiche e di rivascolarizzazione su sintomi, estensione dell'ischemia, fragilità, aspettativa di vita e comorbidità 1

Pazienti con Cancro Attivo

• Basate le decisioni terapeutiche su aspettativa di vita, comorbidità aggiuntive come trombocitopenia, aumentata propensione alla trombosi e potenziali interazioni tra farmaci utilizzati nella gestione della sindrome coronarica cronica e agenti antineoplastici 1
• Se la rivascolarizzazione è indicata in pazienti altamente sintomatici con cancro attivo e aumentata fragilità, utilizzate la procedura meno invasiva 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non eseguite angio-TC coronarica come test di follow-up di routine per pazienti con malattia coronarica accertata 1
• Non utilizzate la terapia ormonale sostitutiva per la riduzione del rischio nelle donne in post-menopausa 1
• Non utilizzate la rivascolarizzazione transmiocardica in pazienti con angina debilitante refrattaria alle strategie mediche e di rivascolarizzazione ottimali 1
• Revisionate la risposta del paziente alle terapie mediche entro 2-4 settimane dall'inizio del farmaco 1, 3
• Educate i pazienti sulla malattia, i fattori di rischio e la strategia terapeutica 1, 3