Recomendaciones y Consideraciones Específicas de la Pregabalina
Dosis Inicial y Titulación
La pregabalina debe iniciarse a 75 mg dos veces al día o 50 mg tres veces al día (150 mg/día total), aumentando a 300 mg/día en una semana según eficacia y tolerabilidad, siendo esta dosis de 300 mg/día la que ofrece la mejor relación beneficio-riesgo para la mayoría de los pacientes. 1, 2
- La dosis máxima recomendada es 600 mg/día, pero debe reservarse exclusivamente para pacientes con alivio inadecuado del dolor después de 2-4 semanas con 300 mg/día y que toleran bien el medicamento 1, 2
- Las dosis superiores a 300 mg/día no son consistentemente más efectivas pero se asocian con significativamente más efectos adversos y mayor tasa de discontinuación del tratamiento 2, 3
- La pregabalina tiene farmacocinética lineal con 90% de biodisponibilidad oral, lo que hace la titulación predecible y permite un alivio del dolor dentro de 1.5-3.5 días 2, 4
Indicaciones Aprobadas por FDA
La pregabalina está indicada para 1:
- Dolor neuropático asociado con neuropatía periférica diabética
- Neuralgia postherpética
- Terapia adyuvante para crisis epilépticas de inicio parcial en pacientes de 1 mes de edad o mayores
- Fibromialgia
- Dolor neuropático asociado con lesión de médula espinal
Dosificación Específica por Condición
Neuropatía Periférica Diabética
- Iniciar con 50 mg tres veces al día (150 mg/día) 1
- Aumentar a 100 mg tres veces al día (300 mg/día) en una semana 1
- La dosis máxima de 600 mg/día no demostró beneficio adicional significativo y fue menos tolerada 1
Neuralgia Postherpética
- Iniciar con 75 mg dos veces al día o 50 mg tres veces al día (150 mg/día) 1
- Aumentar a 150 mg dos veces al día o 100 mg tres veces al día (300 mg/día) en una semana 1
- Para pacientes sin alivio suficiente después de 2-4 semanas con 300 mg/día que toleran el medicamento, considerar hasta 300 mg dos veces al día o 200 mg tres veces al día (600 mg/día) 1
- El NNT (número necesario a tratar) para beneficio sustancial (≥50% reducción del dolor) es 3.9-5.3 con dosis de 300-600 mg/día 2
Fibromialgia
- Rango de dosis efectivo: 300-450 mg/día en dosis divididas, con máximo de 600 mg/día 2
- Aproximadamente 14% de pacientes con placebo experimentan beneficio sustancial, comparado con 22-24% con pregabalina 300-600 mg (9% más de beneficio absoluto) 5
- El NNT para beneficio sustancial es 11 (7.1 a 21), significativamente mayor que para condiciones de dolor neuropático 2
- La evidencia muestra recomendación "débil a favor" con NNT de 4.8 para mejoría reportada por el paciente 2
Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal
El ajuste de dosis es obligatorio en pacientes con función renal reducida, ya que la pregabalina se elimina principalmente por excreción renal (95% sin cambios). 1, 4
- Depuración de creatinina 30-60 mL/min: Reducir dosis aproximadamente 50% 2
- Depuración de creatinina 15-30 mL/min: Reducir dosis aproximadamente 75% 2
- Depuración de creatinina <15 mL/min: Reducir dosis aproximadamente 85-90% 2
- La pregabalina no se metaboliza en el hígado y no induce ni inhibe enzimas del citocromo P450 4
Consideraciones en Pacientes Ancianos
- Considerar dosis iniciales más bajas y titulación más lenta debido al mayor riesgo de efectos adversos 2, 1
- Los pacientes ancianos son más susceptibles a: mareo, visión borrosa, trastorno del equilibrio, temblor, estado confusional, coordinación anormal y letargo 1
- La pregabalina se excreta sustancialmente por el riñón, y los pacientes ancianos invariablemente tienen función renal reducida, requiriendo ajuste de dosis 1, 2
- No se observaron diferencias generales en seguridad y eficacia entre pacientes ancianos y jóvenes en estudios controlados 1
Efectos Adversos Comunes
Los efectos adversos más frecuentes son dosis-dependientes: mareo (23-46%), somnolencia (15-25%), edema periférico (10%), y aumento de peso. 2, 1
- El mareo ocurre típicamente en 15-25% con 600 mg/día 2
- La somnolencia ocurre en 15-25% de los pacientes 2
- Los efectos adversos son generalmente manejables con reducción de dosis sin discontinuar la terapia 2
- Las discontinuaciones por efectos adversos ocurren en 18-28% con dosis altas 3
- La proporción de pacientes con al menos un efecto adverso no se afecta por la dosis (70-90% en todos los grupos) 5
Advertencias Críticas de Seguridad
Pueden ocurrir problemas respiratorios graves cuando la pregabalina se combina con medicamentos opioides, benzodiazepinas u otros depresores del SNC. 2
- Evitar la combinación de pregabalina con gabapentina en la práctica rutinaria, especialmente en pacientes ancianos o con riesgo de caídas, debido a la carga sedativa inaceptable 2
- Ambos medicamentos causan efectos adversos idénticos con efectos farmacodinámicos aditivos 2
Discontinuación del Tratamiento
- Reducir gradualmente durante un mínimo de 1 semana al discontinuar pregabalina para evitar síntomas de abstinencia 1, 2
- No discontinuar abruptamente 2
Duración del Ensayo Terapéutico
- Permitir un mínimo de 4 semanas a dosis terapéutica (típicamente 300 mg/día) antes de declarar falla del tratamiento 2
- Para pacientes con respuesta inadecuada después de 2-4 semanas con 300 mg/día que toleran bien el medicamento, considerar aumento a 600 mg/día 2, 1
Ventajas Farmacocinéticas sobre Gabapentina
- La pregabalina tiene farmacocinética lineal, haciendo la dosificación más directa y predecible que la absorción no lineal y saturable de gabapentina 2, 4
- El alivio del dolor ocurre dentro de 1.5-3.5 días con pregabalina, comparado con más de 4 semanas requeridas para un ensayo adecuado con gabapentina 2
- La concentración plasmática máxima ocurre aproximadamente en 1 hora y el estado estable se alcanza en 24-48 horas 4
- La biodisponibilidad es aproximadamente 90% e independiente de dosis y frecuencia de administración 6
- La vida media de eliminación es aproximadamente 6 horas 4, 6
Administración con Alimentos
- La pregabalina puede administrarse con o sin alimentos 1
- Los alimentos reducen la velocidad de absorción resultando en concentraciones plasmáticas máximas menores y retrasadas, pero no afectan la cantidad total absorbida 6, 4
Trampa Clínica Crítica a Evitar
No prescribir rutinariamente 600 mg/día como dosis estándar: la evidencia demuestra claramente que 300 mg/día proporciona la relación beneficio-riesgo óptima para la mayoría de los pacientes, con 600 mg/día reservado solo para el subgrupo que tiene dolor continuo a pesar de ensayo adecuado con 300 mg/día y tolera bien el medicamento. 2, 1
Manejo de Neuropatía Inducida por Bortezomib (Uso Específico)
- Para neuropatía periférica inducida por bortezomib, se propone usar pregabalina 150-600 mg/día durante al menos tres meses como primera línea 7
- Gabapentina (300-2400 mg/día) es una alternativa, buscando las dosis más altas toleradas 7
- En caso de falla, duloxetina (30-60 mg/día) es una opción válida de segunda línea 7