What does nadir refer to in the diagnosis of Acute Kidney Injury (AKI) and what role does it play?

Nadir în Diagnosticul Leziunii Renale Acute (AKI)

Nadir se referă la cel mai scăzut nivel al ratei de filtrare glomerulară (GFR) sau la cel mai înalt nivel al creatininei serice atins în timpul unui episod de AKI, reprezentând punctul de severitate maximă a injuriei renale. 1

Definiția și Semnificația Clinică a Nadirului

Nadir-ul GFR reprezintă momentul în care funcția renală atinge cel mai scăzut nivel după un insult renal acut, cum ar fi o perioadă definită de ischemie. 1 În contextul AKI:

• La debutul AKI, GFR-ul real scade rapid până la nadir, în timp ce creatinina serică crește progresiv pe parcursul orelor sau zilelor până când se atinge o nouă stare de echilibru 1
• Există o discrepanță temporală între momentul în care GFR-ul atinge nadir-ul și momentul în care creatinina serică atinge valoarea maximă (peak), deoarece creatinina este un marker întârziat al funcției renale 1
• GFR-ul estimat (eGFR) necesită zile pentru a reflecta GFR-ul real, ceea ce limitează utilitatea sa în diagnosticul în timp real al AKI 1

Rolul Nadirului în Diagnosticul și Stratificarea AKI

1. Stabilirea Severității AKI

Diferența nadir-to-peak a creatininei serice este utilizată pentru a defini și stratifica severitatea AKI dobândite în spital, cu praguri diferite în funcție de funcția renală de bază. 2

• Pentru pacienții cu eGFR ≥60 ml/min/1.73 m²: o creștere nadir-to-peak ≥0.2 mg/dl este asociată independent cu mortalitate crescută în spital (OR 1.67; 95% CI 1.13-2.47) 2
• Pentru pacienții cu eGFR 30-59 ml/min/1.73 m²: este necesar un prag de ≥0.3 mg/dl (OR 2.69; 95% CI 1.82-3.97) 2
• Pentru pacienții cu eGFR <30 ml/min/1.73 m²: pragul crește la ≥0.5 mg/dl (OR 2.15; 95% CI 1.02-4.51) 2

2. Stadierea Retrospectivă a AKI

Stadierea AKI diferă de detectarea inițială prin faptul că determină severitatea maximă a episodului—de exemplu, prin valoarea peak a creatininei—și poate fi realizată doar retrospectiv la sfârșitul episodului. 1 Detectarea inițială a AKI se bazează pe modificarea precoce a unui marker și trebuie efectuată în timp real. 1

3. Predicția Prognostică

Valorile nadir ale parametrilor intraoperatori îmbunătățesc semnificativ predicția AKI în chirurgia cardiacă:

• Hematocritul nadir intraoperator este singura variabilă care îmbunătățește AUC pentru AKI postoperator când este adăugată la Cleveland Clinic Score (AUC crește de la 0.72 la 0.78; P=0.002) 3
• La pacienții fără boală renală cronică preexistentă, unde CCS are performanțe slabe (AUC 0.60), adăugarea hematocritului nadir îmbunătățește discriminarea la AUC 0.74 3
• Combinația de hemoglobină bazală, eGFR, HbA1c și hemoglobină nadir îmbunătățește AUC de la 0.67 la 0.77 (P=0.02) pentru predicția AKI 4

4. Identificarea Biomarkerilor Noi

Numărătoarea nadir a trombocitelor în primele 48 de ore este un biomarker nou pentru AKI și mortalitatea la 28 de zile indusă de șoc hemoragic:

• Fiecare creștere de 10×10⁹/L în numărătoarea trombocitelor reduce riscul de AKI cu 29% și mortalitatea la 28 de zile cu 11% 5
• Numărătoarea nadir a trombocitelor este un factor de risc independent pentru AKI (OR 0.71; 95% CI 0.54-0.93) 5

5. Optimizarea Managementului Electrolitic

Nadir-ul riscului pentru progresie AKI, deces și dializă apare la niveluri de potasiu de 4.1-4.2 mmol/L, mult sub pragul tradițional de 5.0 mmol/L. 6 Există o relație în formă de U între potasiul seric și riscul de outcome-uri adverse. 6

Capcane Clinice Importante

• Nu utilizați ecuațiile MDRD pentru estimarea GFR în AKI, deoarece au fost dezvoltate pentru pacienți cu boală renală cronică stabilă și sunt inadecvate în AKI 1
• Recunoașteți că pacienții cu AKI pot suferi multiple insulte renale pe o perioadă prelungită, complicând evaluarea funcției renale și identificarea nadirului adevărat 1
• Definiția AKI bazată pe creatinină poate fi înșelătoare la pacienții cu cinetica creatininei și volumul de distribuție extreme sau variabile 1
• Luați în considerare funcția renală de bază când interpretați modificările nadir-to-peak ale creatininei, deoarece există o interacțiune semnificativă între acestea pentru mortalitatea în spital (P<0.001) 2