Manejo al Alta de Diabetes Tipo 2 de Novo con Debut en Cetoacidosis
El paciente debe egresar con insulina subcutánea basal continuada más metformina iniciada durante la hospitalización, con plan de destete gradual de insulina en 2-6 semanas mientras se titula la metformina hasta 2000 mg diarios. 1, 2
Tratamiento Inicial Hospitalario
Durante la hospitalización, el paciente requiere:
- Insulina intravenosa o subcutánea para corregir rápidamente la hiperglucemia y la cetoacidosis 1
- Reposición de líquidos y electrolitos bajo supervisión de un médico experimentado en el manejo de esta complicación 1
- Inicio de metformina una vez que la acidosis se haya resuelto, mientras continúa la terapia con insulina subcutánea 1, 2
Régimen de Alta Específico
Insulina Basal
- Continuar insulina basal subcutánea (típicamente 0.5 unidades/kg/día como dosis inicial) 1, 2
- La insulina permite que las células beta pancreáticas "descansen y se recuperen" después del estrés metabólico de la cetoacidosis 1
- Además, el inicio con insulina aumenta la adherencia a largo plazo al mejorar la percepción del paciente sobre la seriedad de la enfermedad 1
Metformina
- Iniciar metformina a 500 mg diarios, aumentando 500 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis ideal de 2000 mg diarios en dosis divididas 1, 2
- Los efectos gastrointestinales (dolor abdominal, distensión, heces sueltas) son transitorios y se presentan principalmente al inicio 1
Plan de Destete de Insulina
El destete de insulina debe iniciarse en 2-6 semanas si el paciente cumple las metas glucémicas basadas en el monitoreo domiciliario de glucosa: 1, 2
- Disminuir la dosis de insulina 10-30% cada pocos días 1, 2
- Monitorear glucemia capilar en ayunas y preprandial para guiar los ajustes 1, 2
- Muchos pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser destetados gradualmente de la insulina y posteriormente manejados solo con metformina y modificación del estilo de vida 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Caveat crítico: En algunos pacientes puede ser difícil distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al debut (por ejemplo, un paciente obeso que presenta cetosis) 1
- Estos pacientes se manejan mejor inicialmente con insulina mientras se realizan pruebas apropiadas (anticuerpos pancreáticos) para diferenciar entre diabetes tipo 1 y tipo 2 1, 2
- Si posteriormente se confirma diabetes tipo 1, el paciente requerirá insulina de por vida 1
Modificaciones del Estilo de Vida
Componente esencial del manejo que debe iniciarse desde el alta: 1, 2
- Programa de modificación del estilo de vida con enfoque centrado en la familia 1, 2
- Dieta balanceada, lograr y mantener peso saludable, ejercicio regular 1, 2
- Recomendaciones nutricionales culturalmente apropiadas y sensibles a los recursos familiares 1, 2
Equipo Multidisciplinario y Seguimiento
- Supervisión por médico experimentado en el tratamiento de pacientes diabéticos con insulina 1
- Equipo que incluya educador en diabetes, nutricionista registrado, y trabajador social o psicólogo 1, 2
- Evaluación del estado glucémico cada 3 meses 2
- Manejo de comorbilidades: obesidad, dislipidemia, hipertensión, complicaciones microvasculares 1, 2
Intensificación si No se Alcanzan Metas
Si el paciente no alcanza la meta de HbA1c con metformina en monoterapia después del destete de insulina:
- Reiniciar insulina basal como siguiente paso 1, 2
- Si con insulina basal hasta 1.5 unidades/kg/día no se alcanza la meta, cambiar a múltiples inyecciones diarias con insulina basal y bolos preprandiales 1