Dosage de Cipralex 40mg pour le trouble d'anxiété généralisé
La dose de Cipralex (escitalopram) 40mg par jour dépasse la dose maximale recommandée et approuvée pour le trouble d'anxiété généralisé, qui est de 20mg par jour. 1
Dosage optimal d'escitalopram pour le TAG
La dose de 10mg par jour d'escitalopram est la dose optimale pour le trouble d'anxiété généralisé, démontrant une efficacité supérieure au placebo et même supérieure à la paroxétine 20mg. 1
La dose de 20mg par jour n'offre pas d'avantage significatif par rapport à 10mg, mais augmente le risque d'effets indésirables et de discontinuation du traitement. 1
L'escitalopram 10-20mg par jour a démontré une efficacité soutenue dans des études de prévention de rechute sur 24-76 semaines, avec un risque de rechute 4,04 fois plus élevé dans le groupe placebo. 2
Recommandation immédiate
Réduire progressivement la dose à 10-20mg par jour maximum, car 40mg dépasse les doses étudiées et approuvées, sans bénéfice démontré et avec risque accru d'effets indésirables. 1
Médications à ajouter pour le TAG résistant
Options pharmacologiques de première ligne en ajout
La prégabaline ou la gabapentine peuvent être ajoutées comme anticonvulsivants offrant des effets anxiolytiques, particulièrement utiles pour les symptômes somatiques d'anxiété. 3
La buspirone 5mg deux fois par jour (maximum 20mg trois fois par jour) peut être ajoutée pour l'anxiété légère à modérée, bien qu'elle nécessite 2-4 semaines pour devenir efficace. 3
Options pour l'anxiété aiguë (PRN)
Le lorazépam à faible dose (0,25-0,5mg PRN) peut être utilisé avec prudence pour la gestion des symptômes anxieux aigus, en limitant l'utilisation à 2-3 fois par semaine maximum pour éviter la tolérance et la dépendance. 4
Les benzodiazépines doivent être prescrites avec des instructions claires concernant la dose quotidienne maximale (ne dépassant généralement pas 2mg équivalent lorazépam) et la fréquence d'utilisation limitée. 4
Interventions non-pharmacologiques essentielles
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) doit être considérée comme intervention adjuvante, ayant le plus haut niveau de preuve pour les troubles anxieux. 3
La TCC individuelle est généralement préférée à la thérapie de groupe en raison d'une efficacité clinique supérieure. 3
Algorithme de décision clinique
Réduire l'escitalopram de 40mg à 20mg sur 2-4 semaines, puis réévaluer après 4-8 semaines à cette dose. 1
Si les symptômes persistent après 8 semaines à 20mg avec bonne adhérence, ajouter la TCC comme intervention psychologique. 3
Si l'anxiété aiguë nécessite un contrôle immédiat, ajouter lorazépam 0,25-0,5mg PRN (usage limité) pendant l'optimisation du traitement. 4
Si les symptômes restent réfractaires, considérer l'ajout de prégabaline/gabapentine ou buspirone plutôt que d'augmenter davantage l'escitalopram. 3
Pièges courants à éviter
Ne jamais utiliser de benzodiazépines à long terme - le risque de tolérance, dépendance et syndrome de sevrage (anxiété rebond, hallucinations, convulsions) est significatif. 4
Ne pas arrêter l'escitalopram brusquement - réduire progressivement sur 10-14 jours pour éviter le syndrome de discontinuation (étourdissements, paresthésies, anxiété, irritabilité). 3
Ne pas combiner benzodiazépines avec opioïdes - augmente le risque de décès par surdose de près de quatre fois. 4
Surveiller la réponse au traitement à 4 et 8 semaines avec des instruments standardisés validés, et ajuster si les symptômes sont stables ou s'aggravent malgré une bonne adhérence. 3
Surveillance requise
Évaluer les symptômes anxieux, les effets secondaires, les événements indésirables et la satisfaction du patient lors de chaque visite. 3
Réévaluer tous les médicaments actuels pour les interactions potentielles, particulièrement avec les substrats du CYP450. 3
Le traitement doit se poursuivre pendant au moins 4-12 mois après la rémission des symptômes pour un premier épisode, et possiblement indéfiniment pour l'anxiété récurrente. 3