Manejo de la Insuficiencia Venosa Crónica
Enfoque Inicial de Tratamiento
El tratamiento conservador con medias de compresión graduada (20-30 mmHg) durante un mínimo de 3 meses es el primer paso obligatorio antes de considerar intervenciones endovenosas, excepto en pacientes con úlceras venosas activas o cambios cutáneos severos (CEAP C4-C6). 1
Medidas Conservadoras Obligatorias
- Terapia de compresión: Medias de compresión graduada de grado médico con presión mínima de 20-30 mmHg son la piedra angular del tratamiento conservador 1, 2
- Modificaciones del estilo de vida: Elevación de piernas varias veces al día, ejercicio regular, pérdida de peso si hay obesidad, y evitar períodos prolongados de pie o sentado 1, 3
- Fármacos venoactivos: La fracción flavonoide purificada micronizada (MPFF/Daflon) ha demostrado reducción significativa de síntomas con mejoría del 89% a las 2 semanas y 96% a las 4 semanas 4, 3
- Documentación requerida: Diario de síntomas durante el período de tratamiento conservador de 3 meses para justificar la necesidad de intervención 1
Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad
Paso 1: Evaluación Diagnóstica Obligatoria
- Ultrasonido dúplex venoso realizado dentro de los últimos 6 meses antes de cualquier terapia intervencionista 1, 5
- Debe documentar: duración del reflujo ≥500 milisegundos en la unión safenofemoral o safenopoplítea, diámetro venoso específico en puntos anatómicos exactos, evaluación de la permeabilidad del sistema venoso profundo, y localización/extensión de segmentos con reflujo 1, 5
Paso 2: Selección de Tratamiento Según Diámetro Venoso
Para venas con diámetro ≥4.5mm y reflujo ≥500ms:
- Ablación térmica endovenosa (radiofrecuencia o láser) es el tratamiento de primera línea para el tronco safeno mayor o menor 1, 6
- Tasas de éxito técnico: 91-100% de oclusión al año 1, 6
- Ventajas sobre cirugía: eficacia similar con menos complicaciones (reducción de sangrado, hematoma, infección de herida y parestesia) y recuperación más rápida 1, 6
Para venas con diámetro 2.5-4.4mm:
- Escleroterapia con espuma (incluyendo Varithena/polidocanol) como tratamiento secundario o adyuvante 1, 5
- Tasas de oclusión: 72-89% al año 1, 5
- Indicada para venas tributarias o segmentos residuales después de ablación del tronco principal 1, 5
Para venas <2.5mm:
- Escleroterapia líquida o espuma, aunque las venas <2.0mm tienen solo 16% de permeabilidad primaria a los 3 meses comparado con 76% para venas >2.0mm 1
Paso 3: Secuencia de Tratamiento Crítica
El reflujo de la unión safenofemoral DEBE tratarse antes o simultáneamente con la escleroterapia de tributarias para prevenir recurrencia. 1, 5
- La escleroterapia química sola tiene peores resultados a 1,5 y 8 años comparada con ablación térmica 1
- El reflujo de unión no tratado causa presión persistente que resulta en tasas de recurrencia de 20-28% a 5 años 1
- El enfoque combinado (ablación térmica para troncos principales + escleroterapia para tributarias) proporciona tratamiento integral 1, 5
Indicaciones para Intervención Inmediata (Sin Espera de Terapia Conservadora)
- Úlceras venosas activas: La ablación endovenosa está indicada sin demora para tratar el reflujo subyacente que contribuye a la mala cicatrización 1
- Enfermedad CEAP C4-C6: Cambios cutáneos (pigmentación, dermatitis por estasis, lipodermatoesclerosis) o úlceras requieren intervención para prevenir progresión 1, 5
- Síntomas severos que limitan significativamente las actividades diarias: Dolor intenso, edema severo, o síntomas que interfieren con el trabajo y sueño 1, 5
Complicaciones y Consideraciones de Seguridad
Ablación Térmica Endovenosa:
- Trombosis venosa profunda: 0.3% de casos 1, 6
- Embolia pulmonar: 0.1% de casos 1, 6
- Daño nervioso por lesión térmica: aproximadamente 7% (mayormente temporal) 1
- Ultrasonido postoperatorio temprano (2-7 días) es obligatorio para detectar trombosis inducida por calor endovenoso 1
Escleroterapia con Espuma:
- Flebitis, nuevas telangiectasias, pigmentación residual son efectos secundarios comunes 1
- Trombosis venosa profunda es extremadamente rara 1
- Menos riesgo de lesión térmica a piel, nervios y músculos comparado con ablación térmica 1
Tratamientos Alternativos
- VenaSeal (adhesivo de cianoacrilato): Tasa de éxito técnico 96.5-100% con resultados comparables a ablación por radiofrecuencia, pero requiere técnica meticulosa para evitar extensión al sistema venoso profundo (2.6% de casos) 6
- Cirugía (ligadura y stripping): Reservada para casos donde técnicas endovenosas no son factibles 1
Trampa Común a Evitar
No realizar escleroterapia de venas tributarias sin tratar primero el reflujo de la unión safenofemoral o safenopoplítea, ya que esto resulta en altas tasas de recurrencia y resultados subóptimos a largo plazo 1, 5. El tratamiento debe seguir un enfoque de "arriba hacia abajo": primero la unión, luego los troncos principales, y finalmente las tributarias.