Manejo de la Hiperkalemia
Tratamiento Agudo de la Hiperkalemia Severa
Para hiperkalemia severa (≥6.5 mEq/L) o con cambios en el ECG, administre gluconato de calcio intravenoso inmediatamente (15-30 mL de solución al 10% durante 2-5 minutos) para estabilizar la membrana cardíaca, seguido de insulina con glucosa y salbutamol nebulizado para desplazar el potasio al espacio intracelular. 1
Protocolo de Emergencia
- Administre calcio IV primero si K+ >6.5 mEq/L O si hay cambios en el ECG (ondas T picudas, QRS ensanchado, PR prolongado), con inicio de acción en 1-3 minutos pero duración temporal de solo 30-60 minutos 1, 2
- El calcio NO reduce el potasio sérico—solo estabiliza temporalmente las membranas cardíacas 1, 3
- Administre los tres agentes simultáneamente para máximo efecto: insulina regular 10 unidades IV + 25g de dextrosa, salbutamol nebulizado 20 mg en 4 mL, y bicarbonato de sodio 50 mEq IV durante 5 minutos SOLO si hay acidosis metabólica presente 1
- El bicarbonato de sodio SOLO debe usarse en pacientes con acidosis metabólica concurrente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L) 4, 1
- Hemodiálisis es el método más efectivo y confiable para hiperkalemia severa, especialmente en casos refractarios al tratamiento médico, oliguria o enfermedad renal terminal 4, 1, 2
Monitorización Crítica
- Obtenga un ECG inmediatamente y monitorice continuamente durante y después de la administración de calcio 1
- Si no hay mejoría del ECG en 5-10 minutos, administre una segunda dosis de 15-30 mL de gluconato de calcio al 10% IV 1
- Nunca retrase el tratamiento esperando confirmación de laboratorio si hay cambios en el ECG presentes 1
Manejo de Hiperkalemia Moderada (6.0-6.4 mEq/L)
- Administre insulina con glucosa y salbutamol nebulizado para desplazar el potasio a las células 1
- Administre calcio intravenoso SOLO si hay cambios en el ECG presentes 1
- Inicie un quelante de potasio como patiromer (Veltassa) comenzando con 8.4 g una vez al día, titulando hasta 25.2 g diarios según niveles de potasio, con inicio de acción en aproximadamente 7 horas 1
- Alternativamente, use ciclosilicato de zirconio sódico (SZC/Lokelma) 10 g tres veces al día durante 48 horas, luego 5-15 g una vez al día para mantenimiento, con inicio de acción en aproximadamente 1 hora 1
Manejo de Hiperkalemia Leve (5.0-5.9 mEq/L)
- No discontinúe los inhibidores del SRAA (IECA, ARA-II, antagonistas de mineralocorticoides) en pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica proteinúrica, ya que proporcionan beneficio de mortalidad 4, 1
- Inicie un quelante de potasio aprobado cuando los niveles de K+ se confirmen como >5.0 mEq/L en pacientes con hiperkalemia crónica o recurrente en terapia con inhibidores del SRAA 4
- Use diuréticos de asa (furosemida 40-80 mg diarios) para promover la excreción urinaria de potasio en pacientes con función renal adecuada 4, 1
Manejo Crónico y Prevención
Revisión de Medicamentos
- Elimine o reduzca medicamentos contribuyentes: AINEs, trimetoprima, heparina, betabloqueadores, suplementos de potasio, sustitutos de sal 4, 1
- Evite la combinación triple de IECA + ARA-II + ARM debido al riesgo excesivo de hiperkalemia 1
- Suspenda temporalmente o reduzca los inhibidores del SRAA cuando el potasio exceda 6.0 mEq/L, luego reinicie a dosis más baja una vez que K+ <5.0 mEq/L con terapia concurrente de quelante de potasio 1
Quelantes de Potasio de Nueva Generación
- Patiromer (Veltassa): 8.4 g una vez al día con alimentos, separado de otros medicamentos orales por al menos 3 horas, titulando hasta 16.8 g o 25.2 g diarios según respuesta 1
- Ciclosilicato de zirconio sódico (SZC): 5 g una vez al día en días sin diálisis para pacientes en hemodiálisis, ajustando semanalmente en incrementos de 5 g 1
- Evite el poliestireno sulfonato de sodio (SPS/Kayexalate) debido a preocupaciones graves de seguridad, incluyendo lesión gastrointestinal fatal y necrosis intestinal 4, 1, 5
Protocolo de Monitorización
- Verifique el potasio dentro de 1 semana de iniciar o escalar inhibidores del SRAA 4, 1
- Reevalúe 7-10 días después de cambios de dosis, especialmente en pacientes de alto riesgo con enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca o diabetes 4, 1
- Pacientes con enfermedad renal crónica avanzada toleran niveles más altos de potasio (3.3-5.5 mEq/L para estadio 4-5 ERC) debido a mecanismos compensatorios 1
Consideraciones Dietéticas
- La evidencia que vincula la ingesta dietética de potasio con los niveles séricos es limitada 4, 6, 7
- Una dieta rica en potasio proporciona múltiples beneficios para la salud, incluyendo reducción de la presión arterial 4
- Los quelantes de potasio más nuevos pueden permitir restricciones dietéticas de potasio menos estrictas 1
- Para pacientes que requieren restricción, use técnicas culinarias como hervir para reducir el contenido de potasio en vegetales hasta en >90% en productos congelados 8
- Elimine sustitutos de sal con alto contenido de potasio y suplementos herbales (alfalfa, diente de león, cola de caballo, ortiga) 1
Errores Comunes a Evitar
- Nunca administre insulina sin glucosa—la hipoglucemia puede ser mortal 1
- No use bicarbonato de sodio sin acidosis metabólica—es ineficaz y desperdicia tiempo 4, 1
- Recuerde que calcio, insulina y beta-agonistas son medidas temporales—NO eliminan el potasio del cuerpo 1, 3
- No discontinúe permanentemente los inhibidores del SRAA—esto conduce a peores resultados cardiovasculares y renales 4, 1
- No confíe únicamente en hallazgos del ECG—son altamente variables y menos sensibles que las pruebas de laboratorio 1
Manejo en Poblaciones Especiales
Pacientes en Hemodiálisis
- Mantenga potasio prediálisis de 4.0-5.5 mEq/L para minimizar el riesgo de mortalidad 1
- Inicie SZC 5 g una vez al día en días sin diálisis, ajustando semanalmente según mediciones de potasio prediálisis 1
- Monitorice los niveles de magnesio en pacientes con patiromer para detectar hipomagnesemia 1
- Los niveles de potasio pueden rebotar 4-6 horas después de la diálisis a medida que el potasio intracelular se redistribuye al espacio extracelular 1