What clinical situations with large vessel involvement can lead to intrinsic Acute Kidney Injury (AKI) in patients with a history of hypertension, diabetes, atherosclerosis, or previous vascular events?

Situații Clinice cu Afectare de Vase Mari care Duc la AKI Intrinsecă

Afectarea vaselor renale mari—în special tromboza arterei renale, stenoza arterei renale și tromboza venei renale—reprezintă cauze rare dar critice de AKI intrinsecă, apărând în aproximativ 1% din cazurile de AKI la pacienții critici, cu risc crescut la cei cu ateroscleroză, diabet și hipertensiune arterială.

Patologii Vasculare Renale Majore

Tromboza Arterei Renale

• Tromboza arterei renale apare prin ocluzie acută a arterei renale principale sau a ramurilor sale, ducând la ischemie renală severă și necroză tubulară acută 1
• Reprezintă aproximativ 1% din cauzele de AKI la pacienții din terapie intensivă 1
• Factorii de risc includ fibrilația atrială (embolism cardiac), ateroscleroza severă, stările de hipercoagulabilitate și traumatismele vasculare 1

Stenoza Arterei Renale

• Stenoza arterei renale a fost identificată în 1.5% din cazurile cu AKI, chiar dacă nu întotdeauna este cauza directă 1
• Stenoza bilaterală sau stenoza pe rinichi unic funcțional poate precipita AKI intrinsecă, mai ales în contextul hipovolemiei sau al utilizării de IECA/ARA 2
• Pacienții cu ateroscleroză avansată, diabet și hipertensiune de lungă durată prezintă risc crescut 1

Tromboza Venei Renale

• Tromboza venei renale poate crește dimensiunea rinichiului și grosimea parenchimului în AKI, fiind o cauză distinctă de leziune intrinsecă 1
• Apare frecvent în sindromul nefrotic, stări de hipercoagulabilitate, tumori renale și deshidratare severă 1
• Poate fi bilaterală sau unilaterală, cu prezentare acută sau subacută 1

Context Clinic Specific pentru Pacienții cu Factori de Risc Vascular

Pacienți cu Ateroscleroză

• Ateroscleroza reprezintă un factor de risc major pentru toate formele de afectare vasculară renală 1
• Embolismul cu cristale de colesterol (ateroembolism renal) poate apărea după proceduri vasculare invazive (cateterism cardiac, angiografie) la pacienți cu ateroscleroză aortică severă 3, 4
• Indexul de rezistență intrarenal este influențat de ateroscleroză, dar nu este specific pentru cauza AKI 1

Pacienți cu Diabet și Hipertensiune

• Diabetul și hipertensiunea cresc riscul de stenoză arterei renale prin accelerarea aterosclerozei 1
• Hipertensiunea este prezentă în 70% din cazurile de AKI, cu cea mai mare prevalență (85%) în AKI postrenal, urmată de AKI renal (75%) 5
• Nefropatia diabetică preexistentă nu modifică fluxul plasmatic renal sau rata de filtrare glomerulară în mod direct, dar crește vulnerabilitatea la ischemie 6

Pacienți cu Evenimente Vasculare Anterioare

• Istoricul de infarct miocardic acut sau sindroame coronariene acute crește riscul de AKI prin mecanisme hemodinamice și ischemice 7
• Fibrilația atrială reprezintă o sursă majoră de embolism arterial renal 1
• Pacienții cu accident vascular cerebral sau boală vasculară periferică au risc crescut de afectare vasculară renală concomitentă 1

Mecanisme Fiziopatologice

Ischemie și Necroză Tubulară Acută

• Ocluziile vasculare mari duc la ischemie renală severă, afectând în special segmentele nefronului cu metabolism activ (tubii proximali și ansa ascendentă groasă) din medula externă 3, 4, 8
• Ischemia prelungită determină trecerea de la hipoxie tranzitorie la insuficiență renală intrinsecă prin afectarea energetică celulară 3, 4, 8
• Inflamația reprezintă o componentă critică în faza de extensie a leziunii, care poate fi insensibilă la terapia vasodilatatoare 3, 8

Reducerea Fluxului Sanguin Renal

• Nicardipina, utilizată pentru controlul hipertensiunii, poate reduce rata de filtrare glomerulară și fluxul plasmatic renal efectiv la pacienții cu insuficiență renală moderată 6
• Scăderea debitului cardiac (insuficiență cardiacă, șoc cardiogen) contribuie la AKI prerenal care poate evolua spre AKI intrinsecă 2, 3
• Creșterea presiunii venoase renale (prin ascită tensionată sau tromboză venoasă) reduce perfuzia renală 1, 2

Diagnostic și Investigații

Ecografie Doppler Renală

• Ecografia Doppler color este utilizată de rutină pentru evaluarea perfuziei globale și confirmarea permeabilității arteriale și venoase 1
• Pentru stenoza arterei renale >60%, un prag de viteză sistolică maximă de 285 cm/s atinge sensibilitate de 67%, specificitate de 90% și acuratețe de 81% 1
• Un prag mai scăzut de 180 cm/s oferă sensibilitate de 85% și specificitate de 84% pentru stenoza >60% 1

Evaluarea Dimensiunii și Ecogenității Renale

• Dimensiunea renală normală (>10 cm în decada a treia) sugerează AKI mai degrabă decât boală renală cronică 1
• Tromboza venei renală poate crește dimensiunea rinichiului și grosimea parenchimului în AKI 1
• Doar 30-40% din pacienții cu AKI prezintă ecogenitate crescută 1

Angiografie și Intervenții

• Angiografia este rezervată pentru intervenție mai degrabă decât pentru diagnostic inițial 1
• O meta-analiză recentă nu indică beneficii în conservarea funcției renale prin tratamentul stenozei arterei renale 1

Managementul Specific

Măsuri Generale Obligatorii

• Întrerupeți imediat diureticele indiferent de stadiul AKI 1, 2
• Opriți toate medicamentele nefrotoxice: AINS, vasodilatatori și potențial IECA/ARA 1, 2
• Evitați agenții de contrast la pacienții cu ciroză decompensată sau boală renală cronică preexistentă 1, 2

Expansiune Volemică

• Utilizați cristaloide izotonice mai degrabă decât coloizi pentru expansiunea volumului intravascular 1, 2
• Evitați soluțiile cu amidon, care sunt asociate cu efecte adverse 1
• La pacienții cu ciroză și peritonită bacteriană spontană, albumina intravenoasă (1 g/kg/zi până la 100 g/zi) este benefică pentru prevenirea insuficienței renale 1

Monitorizare și Referire

• Monitorizați creatinina serică și electroliții la fiecare 48 de ore sau mai frecvent la pacienții cu risc crescut 1
• Referiți pentru consiliere specializată când există incertitudine diagnostică, rezultate anormale la analiza urinei, necesități complexe de management al fluidelor sau AKI care se agravează după 48 de ore 1

Capcane Clinice Importante

• Stenoza arterei renale este rară (1.5% din cazurile de AKI) și nu justifică investigații extensive de rutină 1
• Indexul de rezistență crescut nu este specific cauzei AKI, fiind influențat de complianța vasculară, vârstă, ateroscleroză, hipertensiune și frecvența cardiacă 1
• Recuperarea aparentă completă a funcției renale după AKI nu elimină riscul crescut persistent de AKI viitor și dezvoltare de boală renală cronică 7
• Beta-blocantele ar trebui oprite în AKI, deși datele sunt controversate 1
• Nicardipina poate reduce rata de filtrare glomerulară la pacienții cu insuficiență renală moderată, necesitând titrare atentă 6