Dosis de Voriconazol para Micetoma Pulmonar
Recomendación Principal
Para micetoma pulmonar (aspergiloma), el voriconazol NO es el tratamiento antifúngico de primera línea; la resección quirúrgica es el manejo preferido cuando sea posible, y si se requiere terapia antifúngica oral, itraconazol es la opción recomendada sobre voriconazol 1.
Contexto Clínico del Micetoma Pulmonar
El micetoma pulmonar (aspergiloma) representa una forma crónica de aspergilosis donde una "bola fúngica" coloniza una cavidad pulmonar preexistente. Las guías taiwanesas de infecciones fúngicas invasivas establecen claramente que:
- La resección quirúrgica es el tratamiento de elección bajo ciertas circunstancias 1
- Para aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, itraconazol o voriconazol son opciones de terapia oral, siendo itraconazol mencionado primero 1
Dosificación de Voriconazol (Si Se Utiliza)
Dosis de Carga
- 400 mg (6 mg/kg) cada 12 horas por 2 dosis el día 1 1, 2, 3
- Esta dosis de carga es crítica para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 4
Dosis de Mantenimiento
- 200 mg cada 12 horas por vía oral 1, 2, 3
- Si la respuesta es inadecuada, puede aumentarse a 300 mg cada 12 horas 2, 3
- La dosis oral de 200 mg cada 12 horas logra una exposición similar a 3 mg/kg IV cada 12 horas 1, 2
Consideraciones de Administración
- Administrar al menos 1 hora antes o después de las comidas para optimizar la absorción 2, 3
- La biodisponibilidad oral es excelente (>90%), permitiendo transición fácil entre formulaciones IV y oral 2
Ajustes de Dosis Importantes
Insuficiencia Hepática
- Reducir la dosis de mantenimiento a la mitad en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (Child-Pugh A o B) 2, 5
- Mantener la dosis de carga sin cambios 2
Insuficiencia Renal
- Preferir la formulación oral en pacientes con depuración de creatinina <50 mL/min 2, 5
- La formulación IV contiene ciclodextrina que puede acumularse en insuficiencia renal 1, 2
- La formulación oral no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 2
Pacientes con Peso <40 kg
- Dosis de mantenimiento: 100 mg cada 12 horas 3
- Puede aumentarse a 150 mg cada 12 horas si la respuesta es inadecuada 3
Advertencias Críticas y Efectos Adversos
Monitoreo Requerido
- Alteraciones visuales ocurren en aproximadamente 30% de los pacientes, son dosis-dependientes pero típicamente reversibles 2, 6
- Monitorear función hepática por riesgo de hepatotoxicidad 2
- Considerar monitoreo de niveles séricos debido a alta variabilidad interindividual en la exposición, especialmente con terapia oral 2
Interacciones Medicamentosas
- Voriconazol tiene alto potencial de interacciones farmacológicas debido a metabolismo por CYP2C19, CYP3A4 y CYP2C9 2, 5
- Polimorfismos comunes en CYP2C19 resultan en amplia variabilidad de niveles séricos 2
Duración del Tratamiento
Para aspergilosis invasiva (no específicamente aspergiloma):
- Duración mediana en estudios clínicos: 10 días IV seguidos de 76 días de terapia oral 3
- El tratamiento debe continuarse hasta resolución clínica y radiológica 3
Consideración Fundamental
Es crucial enfatizar que para micetoma pulmonar verdadero (aspergiloma), la evidencia de las guías indica que la resección quirúrgica es el tratamiento preferido 1. El voriconazol está indicado principalmente para:
- Aspergilosis invasiva (no aspergiloma simple) 3, 6
- Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (condición diferente al aspergiloma simple) 1
- Terapia de rescate en pacientes intolerantes o refractarios a otras terapias 3
Si el paciente no es candidato quirúrgico y requiere terapia antifúngica, itraconazol es mencionado como primera opción antes que voriconazol en las guías para aspergilosis pulmonar cavitaria crónica 1.