Perfusión Miocárdica en Bloqueo de Rama Izquierda con Síndrome Coronario Sospechado y Troponina Negativa
En un paciente con bloqueo de rama izquierda (BRIHH) y sospecha de síndrome coronario agudo con troponina negativa, NO se debe realizar perfusión miocárdica de forma inmediata; en su lugar, se debe repetir la troponina de alta sensibilidad a la 1-2 horas y aplicar los criterios de Sgarbossa al ECG para guiar la decisión de angiografía urgente. 1, 2
Enfoque Diagnóstico Inicial
La troponina negativa inicial NO descarta síndrome coronario agudo en presencia de BRIHH. El protocolo correcto requiere:
Troponina de alta sensibilidad seriada a las 0,1 y 2 horas para detectar elevación o cambios dinámicos, ya que un algoritmo combinando criterios ECG con troponina de alta sensibilidad a 0/1 o 0/2 horas identifica correctamente el 97-100% de los infartos agudos en pacientes con BRIHH 2
Aplicación de criterios de Sgarbossa al ECG, que tienen especificidad >90% para infarto agudo: elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS, o desviación discordante del ST ≥5 mm 1
Ecocardiografía transtorácica urgente si los hallazgos del ECG son difíciles de interpretar, buscando alteraciones segmentarias de la motilidad parietal que sugieran isquemia aguda 1, 3
Por Qué NO Realizar Perfusión Miocárdica Inmediata
La perfusión miocárdica tiene limitaciones significativas en BRIHH:
Las anomalías de perfusión son frecuentes en SPECT cuando hay BRIHH, independientemente de la presencia de enfermedad coronaria 4
Los pacientes con BRIHH tienen disminución del flujo sanguíneo miocárdico y reserva de flujo coronario en el territorio de la descendente anterior, incluso sin enfermedad coronaria significativa 4
La sensibilidad de la perfusión miocárdica es subóptima (64-89%) y los valores predictivos negativos son bajos (46-82%) en pacientes con BRIHH 5
Estrategia de Manejo Basada en Troponina Seriada
Si la troponina permanece negativa a las 1-2 horas Y no hay criterios de Sgarbossa:
El paciente puede ser considerado de bajo riesgo para síndrome coronario agudo inmediato 2
Prueba de esfuerzo con imagen (NO perfusión en reposo) puede considerarse en pacientes asintomáticos con BRIHH cuando se sospecha cardiopatía isquémica, pero esto es para evaluación ambulatoria, no en el contexto agudo 3
Si la troponina se eleva o hay cambios dinámicos:
Angiografía coronaria urgente está indicada, con objetivo de primer contacto médico a dispositivo ≤90 minutos 1
Si la ICP no puede realizarse en 90 minutos, considerar terapia fibrinolítica, especialmente si el inicio de síntomas fue <3 horas 1
Consideraciones Críticas
Aproximadamente el 70% de los pacientes con BRIHH y dolor torácico tendrán un diagnóstico diferente al infarto agudo de miocardio, lo que hace esencial el protocolo de troponina seriada para evitar cateterismos innecesarios 2, 6
El 10% de los pacientes con BRIHH e infarto agudo pueden presentarse sin síntomas típicos, por lo que la ausencia de dolor torácico no descarta isquemia 7
Los pacientes con BRIHH están sistemáticamente subtratados en el contexto de síndrome coronario agudo (solo 16.7% reciben fibrinólisis vs 65.5% sin bloqueo de rama), por lo que es crucial no retrasar la reperfusión cuando está indicada 7
Algoritmo de Decisión
- Troponina de alta sensibilidad a las 0,1 y 2 horas 2
- Aplicar criterios de Sgarbossa al ECG 1
- Ecocardiografía si ECG no concluyente 1, 3
- Si troponina positiva O criterios de Sgarbossa presentes → Angiografía urgente 1
- Si troponina negativa seriada Y sin criterios de Sgarbossa → Considerar diagnósticos alternativos y evaluación ambulatoria 2
La perfusión miocárdica en reposo o estrés NO tiene papel en la evaluación aguda de estos pacientes, y debe reservarse para evaluación electiva de cardiopatía isquémica en pacientes estables con BRIHH 3