Lesiones y Cuerpos Generados en el SNC por VIH
El VIH genera principalmente células gigantes multinucleadas en el sistema nervioso central, que son la característica patognomónica de la encefalitis por VIH, junto con lesiones de sustancia blanca, pérdida neuronal y daño axonal. 1
Hallazgos Neuropatológicos Directos del VIH
Encefalitis por VIH (HIVE)
- Las células gigantes multinucleadas son el hallazgo patognomónico de la encefalitis por VIH, encontrándose predominantemente en la sustancia blanca central y materia gris profunda 1
- Estas células se derivan de la línea microglial/macrófago, que son las únicas células que muestran infección productiva por VIH en el SNC 1
- La encefalitis por VIH ocurre en 10-50% de las series de autopsias de SIDA 1
Daño de Sustancia Blanca
- El daño varía desde patología inflamatoria (microglia, macrófagos y linfocitos escasos) hasta patología degenerativa con pérdida de mielina y daño axonal 1
- En la resonancia magnética puede revelar alta intensidad de señal en imágenes T2 y FLAIR en regiones periventriculares y centro semioval 2
Pérdida Neuronal y Apoptosis
- Se ha establecido pérdida neuronal significativa en múltiples estudios, particularmente en corteza neocortical 1
- Estudios recientes han demostrado daño del ADN en neuronas y otros tipos celulares mediante marcadores de apoptosis (TUNEL, Bcl-2, BAX) 1
Mielopatía Vacuolar
- Afecta predominantemente los tractos de sustancia blanca dorsolateral de la médula espinal 1
- Su causa no se comprende completamente y no se ha vinculado inequívocamente con la infección por VIH 1
Manifestaciones Clínicas Asociadas
Deterioro Cognitivo
- El VIH causa demencia asociada al VIH (HAD) o complejo demencia-SIDA, manifestándose como síndrome clínico de disfunción cognitiva, motora y conductual 2
- Presenta deterioro neurocognitivo asintomático, trastorno neurocognitivo leve asociado al VIH (MND), y eventualmente demencia 2
- Los síntomas incluyen olvidos, pérdida de concentración, disfunción cognitiva y retardo psicomotor 2
Encefalitis CD8
- Es un trastorno inflamatorio severo caracterizado por infiltración de células T en el cerebro, causando edema y presión intracraneal elevada que puede ser fatal 2
- Típicamente ocurre en pacientes con TAR y responde a corticosteroides 2
Infecciones Oportunistas del SNC (Lesiones Secundarias)
Toxoplasmosis Cerebral
- Es la causa más común de lesiones con realce en anillo en pacientes con VIH, típicamente presentando múltiples lesiones en resonancia magnética 3, 4
- Representa 34.1% de las lesiones del SNC en series brasileñas 5
- Muestra edema circundante con efecto de masa 3
Criptococosis
- La meningitis criptocócica ocurre en 13.5% de los casos 5
- Requiere tinción con tinta china y/o prueba de antígeno criptocócico (CRAG) en LCR 2
Infección por Citomegalovirus (CMV)
- Reportada en 10-30% de casos de SIDA en autopsia 1
- Causa encefalitis nodular microglial, ventriculitis, encefalitis necrotizante y mielorradiculitis 1
- Representa 7.9% de las infecciones del SNC 5
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)
- Causada por virus JC/BK, ocurre en aproximadamente 5% de casos 1
- Requiere PCR de LCR para JC/BK virus 2
Linfoma Primario del SNC
- Ocurre hasta en 10% de casos 1
- Usualmente presenta lesión solitaria o pocas lesiones, típicamente con realce homogéneo o realce en anillo grueso irregular, frecuentemente periventricular 3
- Muestra menos edema circundante comparado con toxoplasmosis 3
Hallazgos en Líquido Cefalorraquídeo
Características Generales
- En pacientes inmunocomprometidos con encefalitis, el LCR es más probable que sea acelular, incluso cuando están en mayor riesgo de infección del SNC 2
- El recuento de células blancas en LCR puede ser mayor de lo esperado para enfermedad viral (1300 células/mm³) 2
Escape de ARN del VIH en LCR
- Se define como presencia de ARN del VIH en LCR combinado con ausencia o niveles más bajos en plasma 2
- Puede indicar replicación compartimentalizada del VIH en el SNC debido a baja potencia del tratamiento en el compartimento intratecal 2
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Investigaciones Microbiológicas Esenciales
Para todos los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de infección del SNC, se deben realizar: 2
- PCR de LCR para HSV 1 y 2, VZV y enterovirus
- PCR de LCR para EBV y CMV
- Tinción y cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes para M. tuberculosis
- Cultivo de LCR y sangre para Listeria monocytogenes
- Tinción con tinta china y/o prueba CRAG para Cryptococcus neoformans
- Pruebas de anticuerpos y si es positivo PCR de LCR para Toxoplasma gondii
Trampas Comunes
- No esperar resultados de prueba de VIH antes de realizar punción lumbar si el estado inmune del paciente no se conoce 2
- Las presentaciones pueden ser sutiles y subagudas en pacientes inmunocomprometidos, incluso sin elemento febril 2
- La resonancia magnética debe realizarse lo antes posible en todos los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de encefalitis 2
Manejo y Tratamiento
Terapia Antirretroviral
- El TAR debe iniciarse inmediatamente y continuarse durante el tratamiento para todos los pacientes con lesiones del SNC relacionadas con VIH 3
- La supresión viral sostenida mejora la recuperación inmune y los resultados generales 3
- Los regímenes con penetración al SNC pueden mejorar significativamente la efectividad en pacientes con deterioro cognitivo 2
Tratamiento Empírico para Lesiones con Realce en Anillo
- Iniciar pirimetamina más sulfadiazina o clindamicina inmediatamente para terapia anti-toxoplasma empírica 3
- Régimen alternativo: trimetoprim-sulfametoxazol 3
- Monitorear para síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) que puede causar empeoramiento de las lesiones 3