How do you treat Mast Cell Activation Syndrome (MCAS)?

Behandeling van Mast Cell Activation Syndrome (MCAS)

Begin met H1- en H2-antihistaminica als eerstelijnstherapie, gevolgd door oraal cromoglycaat voor gastro-intestinale symptomen, waarbij niet-sederende H1-blokkers in verhoogde doseringen (2-4 keer de standaarddosis) de voorkeur verdienen boven eerste-generatie antihistaminica vanwege het risico op cognitieve achteruitgang. 1

Eerstelijns preventieve behandeling

H1-receptor antagonisten

• Niet-sederende H1-antihistaminica zijn de voorkeur en kunnen worden verhoogd tot 2-4 keer de standaarddosis voor optimale symptoomcontrole 1
• Sederende H1-antihistaminica (zoals difenhydramine, hydroxyzine) kunnen acuut sufheid en verminderd rijvermogen veroorzaken en chronisch leiden tot cognitieve achteruitgang, vooral bij ouderen 1
• Vermijd eerste-generatie H1-antihistaminica als primaire therapie bij oudere patiënten vanwege het risico op sedatie, cognitieve achteruitgang en anticholinerge effecten 2

H2-receptor antagonisten

• H2-antihistaminica (zoals famotidine) kunnen worden gebruikt als eerstelijnstherapie voor gastro-intestinale symptomen 1
• Ze kunnen H1-antihistaminica helpen bij het verzachten van cardiovasculaire symptomen 1

Cromoglycaat natrium (oraal)

• Cromoglycaat natrium kan abdominale opgeblazenheid, diarree en krampen verminderen, met mogelijk voordeel voor neuropsychiatrische manifestaties 1
• Verdeelde dosering en wekelijkse opwaartse titratie naar de gewenste doeldosis kunnen de tolerantie en therapietrouw verbeteren 1
• Wacht minimaal 1 maand voordat u de werkzaamheid beoordeelt vanwege het vertraagde werkingsmechanisme 2
• FDA-goedgekeurde indicatie voor mastocytose toont verbetering in diarree, flushing, hoofdpijn, braken, urticaria, buikpijn, misselijkheid en jeuk 3
• Klinische verbetering treedt op binnen 2-6 weken na start behandeling en persisteert 2-3 weken na stopzetting 3

Tweedelijns behandelopties

Leukotrieenremmers

• Cysteinyl-leukotrieenremmer (montelukast) of 5-lipoxygenaseremmer (zileuton) kunnen bronchospasmen of gastro-intestinale symptomen verminderen, vooral als urine-LTE4-spiegels verhoogd zijn 1, 2

Aspirine

• Aspirine kan flushing en hypotensie verminderen bij sommige patiënten, vooral bij verhoogde urine 11b-PGF2α-spiegels 1
• Gecontra-indiceerd bij patiënten met allergische of bijwerkingen op NSAID's 1
• Klinische verbetering kan een dosisverhoging tot 650 mg tweemaal daags vereisen 1
• Introduceer aspirine alleen in een gecontroleerde klinische setting vanwege het risico op het triggeren van mastceldegranulatie 2

Andere opties

• Doxepine, een krachtige H1- en H2-antihistaminicum met tricyclische antidepressieve activiteit, kan CNS-manifestaties verminderen maar kan ook sufheid en cognitieve achteruitgang veroorzaken 1
• Cyproheptadine, een sederend H1-antihistaminicum met anticholinerge en antiserotonerge activiteiten, kan helpen bij gastro-intestinale symptomen 1

Refractaire gevallen

Omalizumab

• Overweeg omalizumab voor patiënten met refractaire symptomen ondanks maximale antimediator-therapie 2
• Voorkomt spontane episodes van anafylaxie en vermindert bezoeken aan de spoedeisende hulp 2
• Casusrapporten tonen preventie van anafylactische episodes bij sommige patiënten met MCAS 1

Corticosteroïden

• Reserveer systemische steroïden alleen voor ernstige refractaire symptomen en taper zo snel mogelijk om bijwerkingen te beperken 2
• Steroïdtaper/-burst kan nuttig zijn voor refractaire tekenen of symptomen bij een initiële orale dosering van 0,5 mg/kg/dag, gevolgd door een langzame afbouw over 1-3 maanden 1
• Bijwerkingen van steroïden temperen het enthousiasme voor langdurig gebruik 1

Acute behandeling

Noodmedicatie

• Patiënten met een voorgeschiedenis van systemische anafylaxie of luchtwegangioedeem moeten een epinefrine-auto-injector krijgen voorgeschreven met instructies over gebruik 1
• Heb noodmedicatie (epinefrine, corticosteroïden, extra antihistaminica) direct beschikbaar 4

Symptomatische behandeling

• Patiënten met recidiverende hypotensieve episodes moeten worden getraind om zo snel mogelijk een liggende positie aan te nemen 1
• Bronchodilator (albuterol) kan worden geïnhaleerd via een vernevelaar of dosisaerosol voor behandeling van bronchospasmen 1

Belangrijke valkuilen en overwegingen

Triggeridentificatie en -vermijding

• Het identificeren en vermijden van specifieke triggers van mastcelactivatie is cruciaal voor symptoombeheersing 2
• Vermijd bekende triggers, inclusief temperatuurextremen en onnodig trauma 4

Opioïden

• Opioïden zoals morfine en codeïne moeten met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege hun potentieel om mastcelactivatie te triggeren, maar mogen niet worden onthouden indien nodig, aangezien pijn zelf mastcelactivatie kan triggeren 2, 4
• Fentanyl en remifentanil worden beschouwd als veiligere opioïdopties vergeleken met morfine of codeïne 4
• IV-toediening van opioïden heeft over het algemeen de voorkeur boven orale toediening 4

Medicatiebewaking

• Meet mediatorspiegels bij baseline en tijdens acute episodes om de therapie te sturen als symptomen persisteren ondanks eerstelijnsbehandelingen 2
• Pas de therapie aan op basis van specifieke mediatorverhogingen (bijv. als alleen histamineproducten verhoogd zijn, focus op antihistaminica; als prostaglandines verhoogd zijn, overweeg aspirine) 2

Preoperatieve voorbereiding

• Overweeg voorbehandeling met antihistaminica (H1- en H2-blokkers) en mastcelstabilisatoren voordat opioïden worden toegediend om het risico op mastcelactivatie te verminderen 4
• Het kan nuttig zijn om 50 mg prednison 13 uur, 7 uur en 1 uur vóór radiologische of invasieve procedures te geven wanneer mastcelactivatie problematisch is geweest 1