Manejo de Hipercalcemia Maligna
La hipercalcemia maligna debe tratarse inmediatamente con hidratación intravenosa agresiva con solución salina normal seguida de ácido zoledrónico 4 mg IV infundido durante no menos de 15 minutos, que es el tratamiento de elección para reducir los niveles séricos de calcio. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Antes de iniciar el tratamiento, mida los siguientes parámetros para determinar la causa subyacente y guiar la terapia 3, 1:
- Hormona paratiroidea intacta (iPTH) - estará suprimida (<20 pg/mL) en hipercalcemia maligna 1, 4
- Proteína relacionada con hormona paratiroidea (PTHrP) - elevada en hipercalcemia humoral 1
- 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D - para identificar mecanismos mediados por vitamina D 3, 1
- Calcio, albúmina, magnesio y fósforo séricos 3, 1
- Creatinina sérica y función renal - crítico antes de administrar bisfosfonatos 3, 2
Evalúe síntomas específicos: poliuria, polidipsia, náuseas, confusión, vómitos, dolor abdominal, deshidratación y cambios en el estado mental 3. La hipercalcemia severa (>14.0 mg/dL) puede causar alteración del estado mental, bradicardia e hipotensión 1.
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Hidratación Intravenosa Agresiva
- Administre solución salina normal 0.9% IV inmediatamente para corregir la hipovolemia y promover la calciuresis 3, 1, 2
- Mantenga una diuresis de 100-150 mL/hora (3 mL/kg/hora en niños <10 kg) 3, 1
- Los cristaloides balanceados son preferibles a la solución salina cuando sea posible para evitar acidosis metabólica hiperclorémica 3
- Monitoree el estado de volumen cuidadosamente para evitar sobrecarga de líquidos, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca 3, 1
Advertencia crítica: Los diuréticos de asa (furosemida) deben administrarse SOLO después de completar la repleción de volumen, y únicamente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de líquidos 3, 1, 2
Paso 2: Terapia con Bisfosfonatos (Tratamiento Definitivo)
Ácido zoledrónico 4 mg IV es el agente de primera línea preferido 3, 1, 5, 2:
- Infundir durante no menos de 15 minutos - infusiones más rápidas aumentan significativamente el riesgo de toxicidad renal 2
- Diluir en 100 mL de solución salina normal 0.9% o dextrosa 5% 2
- Normaliza el calcio en aproximadamente 50% de los pacientes para el día 4 1, 5
- Eficacia superior comparado con pamidronato 3
Ajuste de dosis para insuficiencia renal (depuración de creatinina ≤60 mL/min) 3, 2:
- CrCl 50-60 mL/min: 3.5 mg (retirar 4.4 mL del vial)
- CrCl 40-49 mL/min: 3.3 mg (retirar 4.1 mL del vial)
- CrCl 30-39 mL/min: 3.0 mg (retirar 3.8 mL del vial)
Alternativa: Pamidronato 90 mg IV infundido durante 2 horas si el ácido zoledrónico no está disponible 3, 1
Paso 3: Terapias Adyuvantes para Hipercalcemia Severa
Calcitonina - para reducción rápida del calcio mientras los bisfosfonatos hacen efecto 3, 6:
- Dosis: 100 UI subcutánea o intramuscular cada 12 horas, o 200 UI intranasal diaria 3
- Inicio de acción en horas pero eficacia limitada por taquifilaxia después de 48-72 horas 3, 4
- Úsela como puente hasta que el ácido zoledrónico alcance efecto máximo 3
Corticosteroides - reservados para situaciones específicas 3, 1:
- Indicados en linfomas que producen 1,25-dihidroxivitamina D 3, 1
- Dosis: Prednisona 1 mg/kg/día oral o metilprednisolona IV equivalente 3
- También útiles en mieloma múltiple como terapia adyuvante 3, 1
Paso 4: Terapias para Hipercalcemia Refractaria
Denosumab - considere en pacientes con 3, 1:
- Hipercalcemia refractaria a bisfosfonatos (reduce el calcio en 64% de estos pacientes) 1
- Insuficiencia renal severa donde los bisfosfonatos están contraindicados 3, 1
- Advertencia: Mayor riesgo de hipocalcemia; monitoree calcio estrechamente y administre suplementos de calcio 500 mg + vitamina D 400 UI diariamente 3, 1
Diálisis - reservada para 3, 1:
- Hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal 3, 7
- Usar solución de diálisis libre de calcio o baja en calcio (1.25-1.50 mmol/L) 3
- La hemodiálisis remueve calcio efectivamente mediante terapia difusiva 3
Monitoreo y Seguimiento
- Mida creatinina sérica antes de cada dosis de bisfosfonato y suspenda si hay deterioro renal 3, 5, 2
- Monitoree calcio sérico, función renal y electrolitos cada 6-12 horas durante la fase aguda 3
- El retratamiento con ácido zoledrónico 4 mg puede considerarse si el calcio no se normaliza 5
- Considere terapia con bisfosfonatos por hasta 2 años en pacientes con mieloma múltiple o metástasis óseas 3
Consideraciones Especiales y Advertencias Críticas
- AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con deterioro renal 3, 5
- Infusiones de ácido zoledrónico más rápidas de 15 minutos - aumentan significativamente el riesgo de insuficiencia renal 2
- Dosis de ácido zoledrónico >4 mg - asociadas con mayor toxicidad renal sin beneficio adicional 2
Prevención de osteonecrosis mandibular 3, 1, 5:
- Realice examen dental basal antes de iniciar bisfosfonatos 3, 1
- Evite procedimientos dentales invasivos durante el tratamiento 2
- Monitoree signos de infección local u osteomielitis 2
Corrija hipocalcemia antes de iniciar bisfosfonatos 3 y administre suplementos de calcio 500 mg + vitamina D 400 UI diariamente durante el tratamiento 3.
Tratamiento de la Malignidad Subyacente
Trate el cáncer subyacente cuando sea posible - esto es fundamental para el control a largo plazo 3, 1. El pronóstico de hipercalcemia maligna es pobre, con supervivencia mediana de aproximadamente 1 mes en muchos casos 3, 1, 5. Involucre tempranamente a especialistas en hematología/oncología y cuidados paliativos para guiar las opciones de terapias dirigidas al cáncer y discutir cuidados orientados al confort 8.