Obstrucția Bilaterală Reno-Vasculară: Cauză de AKI Intrinsecă
Obstrucția bilaterală reno-vasculară (tromboza sau stenoza arterei renale bilaterale) este clasificată ca o cauză de AKI intrinsecă, nu prerenală, deoarece produce leziuni structurale directe ale parenchimului renal prin ischemie severă și necroză tubulară acută. 1
Clasificarea Patologiilor Vasculare Renale Majore
Mecanismul Fiziopatologic Cheie
Deși obstrucția vasculară renală poate părea inițial o problemă de perfuzie (sugerând etiologie prerenală), aceasta evoluează rapid către leziune intrinsecă prin următoarele mecanisme:
Ocluziile vasculare majore duc la ischemie renală severă, afectând în special segmentele nefronului cu metabolism activ (tubii proximali și ansa ascendentă groasă) din medula externă, producând necroză tubulară acută 1
Ischemia prelungită determină trecerea de la hipoxie tranzitorie la insuficiență renală intrinsecă prin afectarea energetică celulară și leziuni structurale ireversibile 1, 2
Tromboza arterei renale apare prin ocluzie acută a arterei renale principale sau a ramurilor sale, reprezentând aproximativ 1% din cauzele de AKI la pacienții din terapie intensivă 1
Diferențierea de AKI Prerenală
Ghidurile American College of Radiology fac o distincție clară:
AKI prerenală include ocluziunea arterei renale ca mecanism inițial de reducere a perfuziei, dar doar în stadiul foarte precoce înainte de instalarea leziunilor structurale 3
AKI intrinsecă se dezvoltă rapid odată ce ischemia produce necroză tubulară acută, care este cea mai comună formă de leziune intrinsecă renală 3, 4
Stenoza arterei renale a fost identificată în doar 1,5% din cazurile cu AKI, chiar dacă nu este întotdeauna cauza directă, subliniind raritatea acestei patologii 5, 1
Contextul Clinic și Factorii de Risc
Pacienții cu risc crescut pentru obstrucție vasculară bilaterală includ:
- Ateroscleroza avansată, diabetul și hipertensiunea de lungă durată 1
- Embolismul cardiac din fibrilația atrială ca sursă majoră de embolie arterială renală 1
- Pacienții cu accident vascular cerebral sau boală vasculară periferică concomitentă 1
Abordarea Diagnostică Specifică
Investigații Imagistice Prioritare
Ecografia Doppler color este utilizată în mod obișnuit pentru evaluarea perfuziei globale și confirmarea permeabilității arteriale și venoase 5, 1
Pentru stenoză arterială >60%, un prag de viteză sistolică maximă de 285 cm/s atinge sensibilitatea de 67%, specificitatea de 90% și acuratețea de 81% 5, 1
Un prag mai scăzut de 180 cm/s oferă sensibilitate de 85% și specificitate de 84% pentru stenoză >60% 5, 1
Markeri Diagnostici Structurali
Dimensiunea renală normală (>10 cm) sugerează mai degrabă AKI decât boală renală cronică, dar nu diferențiază între tipurile de AKI 5, 1
Doar 30-40% din pacienții cu AKI prezintă ecogenitate crescută la ecografie, limitând utilitatea acestui marker 5, 1
Tromboza venei renale poate crește dimensiunea rinichiului și grosimea parenchimului în AKI 5, 1
Managementul Specific
Intervenții Terapeutice Imediate
Întrerupeți imediat diureticele, indiferent de stadiul AKI 1
Opriți toate medicamentele nefrotoxice: AINS, vasodilatatoare și potențial IECA/ARA 1
Evitați agenții de contrast la pacienții cu boală renală cronică preexistentă 1
Utilizați cristaloide izotonică pentru expansiunea volumului intravascular, evitând soluțiile cu amidon 1
Monitorizare și Referire
Monitorizați creatinina serică și electroliții la fiecare 48 de ore sau mai frecvent 1
Arteriografia este rezervată pentru intervenție terapeutică, nu pentru diagnostic inițial, deoarece meta-analizele recente nu indică beneficii clare în preservarea funcției renale 5
Capcane Clinice Importante
Nu confundați reducerea inițială a perfuziei cu AKI prerenală reversibilă - obstrucția vasculară bilaterală produce rapid leziuni structurale intrinseci 1, 2
Indexul de rezistență (RI) elevat la Doppler nu este specific cauzei de AKI, deoarece depinde de multiple factori (complianța vasculară, vârstă, ateroscleroză, hipertensiune) 5
Chiar și un singur episod de AKI crește riscul de boală renală cronică și mortalitate cardiovasculară pe termen lung 6