Algoritmo de Manejo de la Hipercalcemia Maligna
La hipercalcemia maligna debe tratarse inmediatamente con hidratación intravenosa agresiva con solución salina normal seguida de ácido zoledrónico 4 mg infundido durante 15 minutos como piedra angular del tratamiento. 1, 2
Evaluación Inicial y Clasificación de Severidad
Medir el calcio sérico corregido utilizando la fórmula: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4.0 - albúmina del paciente (g/dL)], o preferiblemente medir el calcio ionizado directamente 1, 3:
Obtener estudios diagnósticos incluyendo PTH intacta sérica, PTHrP, 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, fósforo, magnesio, creatinina y albúmina 1, 2. La hipercalcemia asociada a malignidad se caracteriza por niveles suprimidos de iPTH, PTHrP elevado y niveles bajos o normales de calcitriol 1, 2.
Paso 1: Rehidratación Inmediata
Administrar solución salina normal IV inmediatamente para corregir la hipovolemia y promover la calciuresis, con objetivo de gasto urinario ≥100 mL/hora (3 mL/kg/hora en niños <10 kg) 1, 2. La hidratación debe iniciarse idealmente al menos 48 horas antes de la terapia específica del tumor cuando sea posible 1.
Evitar diuréticos de asa (furosemida) hasta completar la repleción de volumen; solo usarlos en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de líquidos 2, 4.
Paso 2: Terapia con Bifosfonatos (Primera Línea)
Ácido zoledrónico 4 mg IV infundido durante 15 minutos es el bifosfonato preferido de primera línea, superior al pamidronato en eficacia y duración 1, 2, 5:
- Normaliza el calcio en aproximadamente 50% de los pacientes para el día 4 1, 2
- Proporciona mayor duración de respuesta que el pamidronato 1
- Nunca infundir en menos de 15 minutos debido al riesgo de toxicidad renal 5
- Nunca exceder la dosis de 4 mg en dosis única; dosis de 8 mg se asocian con mayor riesgo de toxicidad renal sin beneficio adicional 5
Ajuste de dosis para insuficiencia renal (ClCr ≤60 mL/min) 5:
- ClCr 50-60 mL/min: 3.5 mg
- ClCr 40-49 mL/min: 3.3 mg
- ClCr 30-39 mL/min: 3.0 mg
Alternativa: Pamidronato 90 mg IV infundido durante 2 horas normaliza el calcio en aproximadamente 33% de los pacientes para el día 4 2.
Paso 3: Terapias Adyuvantes para Casos Específicos
Calcitonina (Para Reducción Rápida)
Calcitonina 100 UI subcutánea o intramuscular proporciona inicio rápido dentro de horas pero tiene eficacia limitada y se desarrolla taquifilaxia rápidamente 1, 4. Útil como puente hasta que los bifosfonatos hagan efecto en hipercalcemia severa 2, 6.
Denosumab (Para Casos Refractarios o Insuficiencia Renal)
Denosumab 120 mg subcutáneo está indicado para hipercalcemia refractaria a bifosfonatos o pacientes con insuficiencia renal 1, 2:
- Reduce el calcio sérico en 64% de pacientes con hipercalcemia refractaria a bifosfonatos 1, 2
- Preferido sobre bifosfonatos en enfermedad renal ya que no requiere ajuste de dosis renal 1, 2
- Monitorear calcio post-tratamiento debido al riesgo de hipocalcemia 2
Glucocorticoides (Para Etiologías Específicas)
Considerar glucocorticoides en tumores que producen 1,25-dihidroxivitamina D (linfomas, enfermedades granulomatosas) 2, 4, 3. Prednisona 1 mg/kg/día oral o equivalente de metilprednisolona IV 4.
Diálisis (Para Insuficiencia Renal Severa)
Hemodiálisis con solución libre de calcio o baja en calcio está reservada para pacientes con hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal u oliguria 2, 4, 7, 8.
Monitoreo y Parámetros de Seguridad
Monitorear creatinina sérica, calcio y albúmina urinaria antes y durante la terapia con bifosfonatos 1, 4:
- Descontinuar bifosfonatos si albuminuria inexplicada >500 mg/24 horas, creatinina sérica aumenta >0.5 mg/dL, o creatinina absoluta >1.4 mg/dL en pacientes con línea base normal 1
- Evitar AINEs y medios de contraste IV en pacientes con deterioro renal 1, 4
- Realizar examen dental basal y monitorear osteonecrosis de mandíbula con uso crónico de bifosfonatos 1, 2
Consideraciones Pronósticas Críticas
La supervivencia mediana después del descubrimiento de hipercalcemia maligna en pacientes con cáncer de pulmón es aproximadamente 1 mes 1, 2. El tratamiento de la malignidad subyacente es esencial para el control a largo plazo de la hipercalcemia 1, 3, 7.
Errores Comunes a Evitar
- No usar diuréticos de asa antes de la repleción completa de volumen 2, 4
- No infundir ácido zoledrónico en menos de 15 minutos para evitar toxicidad renal 5
- No usar dosis de 8 mg de ácido zoledrónico debido a mayor toxicidad sin beneficio adicional 5
- No combinar bifosfonatos con otros nefrotóxicos sin precaución extrema 1, 4
- No olvidar suplementar calcio y vitamina D durante terapia prolongada con bifosfonatos para prevenir hipocalcemia 4