What is the management algorithm for hypercalcemia of malignancy in a patient with End-Stage Renal Disease (ESRD) stage IIb?

Algoritmo de Manejo de Hipercalcemia Maligna en Paciente con ERC IIb

En pacientes con enfermedad renal crónica estadio IIb (TFG 30-59 mL/min) e hipercalcemia maligna, inicie inmediatamente hidratación agresiva con solución salina normal IV seguida de denosumab como agente preferido sobre bifosfonatos, reservando la terapia de reemplazo renal para casos severos refractarios o con deterioro renal agudo. 1

Manejo Inicial Inmediato

1. Hidratación Agresiva (Primera Línea)

• Administre solución salina normal IV agresivamente para corregir la hipovolemia y promover calciuresis, con objetivo de mantener diuresis de 100-150 mL/hora 1, 2, 3
• Mantenga gasto urinario mínimo de 100 mL/hora (3 mL/kg/hora en niños <10 kg) 4, 2
• Los diuréticos de asa (furosemida) pueden ser necesarios SOLO después de la repleción completa de volumen en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de líquidos 1, 2, 5
• Monitoree cuidadosamente el estado de líquidos para evitar hipervolemia, especialmente dado el deterioro renal potencial por hipercalcemia 3

2. Terapia Farmacológica Definitiva

Denosumab: Agente Preferido en ERC IIb

• Denosumab es el tratamiento preferido sobre bifosfonatos en pacientes con insuficiencia renal donde los bifosfonatos pueden estar contraindicados 1
• Denosumab tiene mayor riesgo de hipocalcemia comparado con bifosfonatos; monitoree calcio estrechamente 3
• Administre suplemento oral de calcio 500 mg más vitamina D 400 UI diariamente durante el tratamiento con denosumab 3
• Corrija hipocalcemia preexistente antes de iniciar terapia 3

Bifosfonatos: Considerar con Ajuste de Dosis

• Si se usa ácido zoledrónico, ajuste la dosis según depuración de creatinina: TFG 50-60 mL/min: 3.5 mg; TFG 40-49 mL/min: 3.3 mg; TFG 30-39 mL/min: 3.0 mg IV infundido en no menos de 15 minutos 3
• El ácido zoledrónico normaliza niveles de calcio en aproximadamente 50% de pacientes para el día 4 3
• Monitoree creatinina sérica antes de cada dosis y suspenda tratamiento si ocurre deterioro renal 2
• Pamidronato puede ser una alternativa segura en pacientes con ESRD en diálisis, mostrando resultados efectivos sin efectos adversos observados 6

Calcitonina: Terapia Puente

• Calcitonina proporciona inicio rápido de acción en horas pero eficacia limitada; úsela como puente hasta que los bifosfonatos o denosumab hagan efecto 3, 7, 8
• Dosis: calcitonina-salmón 100 UI subcutánea o intramuscular cada 12 horas 2
• La combinación de calcitonina con bifosfonatos es razonable como terapia inicial para hipercalcemia severa para acelerar normalización del calcio sérico 7, 8

Indicaciones para Terapia de Reemplazo Renal

Criterios Específicos para Diálisis

• Inicie terapia de reemplazo renal cuando hipercalcemia severa persiste a pesar de terapia médica estándar 1
• Inicie cuando el paciente tiene insuficiencia renal oligúrica aguda o anuria debido a nefropatía inducida por calcio 1
• Inicie cuando anormalidades electrolíticas severas acompañan la hipercalcemia 1

Modalidad Óptima de Reemplazo Renal

• La hemodiálisis intermitente (HDI) es tratamiento altamente efectivo para remoción rápida de calcio con tasas de depuración de aproximadamente 70-100 mL/min 1
• Las terapias continuas de reemplazo renal (TCRR) son tratamiento preferido para pacientes hemodinámicamente inestables 1
• Use solución de dializado libre de calcio o bajo en calcio (1.25-1.50 mmol/L) 1, 2, 5
• La hemodiálisis diaria puede proporcionar mejores resultados en casos severos 1

Monitoreo y Consideraciones Especiales

Monitoreo Crítico

• Monitoree calcio sérico, función renal y electrolitos (especialmente potasio y magnesio) cada 6-12 horas durante fase aguda 2
• Evalúe cambios en ECG, particularmente prolongación del intervalo QT en pacientes con hipercalcemia severa 2
• Recuerde que puede ocurrir hipercalcemia de rebote después de diálisis, requiriendo monitoreo continuo y potencialmente tratamientos repetidos 1

Medicamentos a Suspender Inmediatamente

• Suspenda todos los quelantes de fosfato basados en calcio inmediatamente 2
• Suspenda todos los análogos de vitamina D (calcitriol, paricalcitol) y suplementos de vitamina D 2
• Evite AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con deterioro renal para prevenir mayor deterioro de función renal 2, 3

Manejo de Hipocalcemia Post-Tratamiento

• La hipocalcemia asintomática NO requiere tratamiento 4, 3
• Trate SOLO hipocalcemia sintomática (tetania, convulsiones) con gluconato de calcio 50-100 mg/kg en dosis única, repitiendo cautelosamente si es necesario 4, 3

Trampas Críticas a Evitar

• No retrase el inicio de terapia de reemplazo renal en pacientes con hipercalcemia sintomática severa e insuficiencia renal 1
• No use diuréticos de asa antes de repleción completa de volumen 2
• Evite quelantes de fosfato que contengan calcio en pacientes en diálisis con hipercalcemia 1
• No restrinja excesivamente la ingesta de calcio sin supervisión médica, ya que esto puede empeorar enfermedad ósea 2
• Realice examen dental basal antes de iniciar bifosfonatos y monitoree osteonecrosis de mandíbula (ONM); evite procedimientos dentales invasivos durante tratamiento 3