What is the appropriate diagnostic and treatment approach for a patient suspected of having a streptococcal (Streptococcus) infection, particularly in cases of acute pharyngitis?

Streptokokken Test: Diagnostisk Tilnærming og Behandling

For pasienter med akutt faryngitt skal diagnosen av gruppe A streptokokker bekreftes med enten hurtigtest (RADT) eller halsdyrkning før antibiotika startes, og en negativ hurtigtest må alltid bekreftes med halsdyrkning hos barn og ungdom. 1

Diagnostisk Algoritme

Når skal testing utføres?

• Laboratorietest er nødvendig når legen ikke med sikkerhet kan utelukke streptokokkfaryngitt basert på epidemiologiske og kliniske funn 1
• Kliniske tegn og symptomer på gruppe A streptokokkfaryngitt og ikke-streptokokk faryngitt (oftest viral) overlapper betydelig, slik at laboratoriebekreftelse er påkrevd 1

Testmetoder og Tolkninger

Hurtigtest (RADT):

• Sensitivitet er 80-90% sammenlignet med halsdyrkning, noe som betyr at 10-20% av ekte streptokokkinfeksjoner blir oversett 1, 2
• Spesifisitet er ≥95%, slik at falske positive resultater er sjeldne 2
• Et positivt RADT-resultat bekrefter diagnosen og rettferdiggjør antibiotisk behandling 1

Kritisk forskjell mellom barn og voksne:

• Barn og ungdom: En negativ hurtigtest MÅ bekreftes med halsdyrkning på grunn av høyere prevalens av streptokokkinfeksjon (20-30%) og risiko for komplikasjoner som akutt revmatisk feber 1, 2
• Voksne: En negativ hurtigtest alene er tilstrekkelig for å utelukke gruppe A streptokokkfaryngitt uten behov for oppfølgende halsdyrkning, grunnet lav prevalens (5-10%) og ekstremt lav risiko for akutt revmatisk feber 2

Vanlige Feil å Unngå

• Ikke stol på klinisk utseende alene - hvite flekker og ekssudat kan forekomme ved virale infeksjoner og skiller ikke pålitelig bakterielle fra virale årsaker 2
• Ikke behandle basert på symptomer alene uten laboratoriebekreftelse, da dette fører til overforbruk av antibiotika 2
• Korrekt prøvetakingsteknikk er avgjørende - svabre både bakre farynksveggen og tonsillene for maksimal utbytte 2

Behandlingsalgoritme

Når skal antibiotika startes?

Umiddelbar behandling:

• Start antibiotika kun når gruppe A streptokokker er bekreftet ved positiv hurtigtest eller halsdyrkning 1
• Behandling kan startes mens man venter på laboratoriebekreftelse hvis det er høy klinisk mistanke, men MÅ stoppes hvis diagnosen ikke bekreftes 1

Viktig fleksibilitet:

• Behandling kan trygt utsettes opptil 9 dager etter symptomdebut og fortsatt forebygge akutt revmatisk feber 1, 2
• Gruppe A streptokokkfaryngitt er vanligvis en selvbegrensende sykdom - feber og konstitusjonelle symptomer forsvinner spontant innen 3-4 dager selv uten antibiotika 1

Førstevalg Antibiotika

Penicillin V (førstevalg):

• Barn: 250 mg to eller tre ganger daglig i 10 dager 3
• Ungdom og voksne: 250 mg fire ganger daglig eller 500 mg to ganger daglig i 10 dager 3
• Valgt på grunn av dokumentert effekt, sikkerhet, smalt spektrum og lav kostnad 3

Amoksicillin (likeverdig alternativ):

• Barn: 50 mg/kg én gang daglig (maks 1000 mg) eller 25 mg/kg to ganger daglig (maks 500 mg) i 10 dager 3
• Ofte foretrukket hos små barn 3

Benzatinpenicillin G (intramuskulært):

• For pasienter som sannsynligvis ikke vil fullføre en 10-dagers oral kur 3

Alternativer ved Penicillinallergi

Ikke-umiddelbar overfølsomhet:

• Førstegenerasjons cefalosporiner (f.eks. cefaleksin 20 mg/kg to ganger daglig, maks 500 mg/dose) i 10 dager 3

Umiddelbar type overfølsomhet:

• Klindamycin i 10 dager (7 mg/kg tre ganger daglig, maks 300 mg/dose) 3
• Unngå cefalosporiner på grunn av 10% kryssreaktivitetsrisiko 3

Makrolider (azitromycin, erytromycin):

• Kan brukes som alternativer, men makrolidresistens må vurderes 3, 4
• Azitromycin krever kun 5 dager på grunn av forlenget vevs-halveringstid 3
• Viktig advarsel: Noen stammer er resistente mot azitromycin, og følsomhetstester bør utføres 4
• Data som etablerer effekt av azitromycin i påfølgende forebygging av revmatisk feber er ikke tilgjengelige 4

Kritisk Behandlingsvarighet

• Full 10-dagers kur for alle orale antibiotika unntatt azitromycin for å oppnå maksimal faryngeal eradikering og forebygge komplikasjoner 3
• Kortere kurer øker risikoen for behandlingssvikt og komplikasjoner 3

Oppfølging og Vanlige Fallgruver

Når IKKE å teste igjen:

• Rutine oppfølgingstester er IKKE indisert for asymptomatiske pasienter som har fullført passende antibiotikabehandling 1, 5
• Asymptomatiske pasienter som forblir positive etter behandling er typisk bærere snarere enn å ha aktiv infeksjon 5
• En positiv test etter behandling skiller ikke mellom asymptomatisk bærer og aktiv infeksjon 2

Når å vurdere oppfølgingstesting:

• Pasienter med vedvarende symptomer etter fullført behandling 5
• Historie med akutt revmatisk feber 5
• Utbrudd i lukkede miljøer hvor fortsatt overføring er en bekymring 2

Behandling av Vedvarende Symptomer

• Hvis symptomer vedvarer etter fullført azitromycinkur, anbefales rebehandling med et alternativt antibiotikum som klindamycin, smalspektret cefalosporin eller amoksicillin-klavulansyre 5
• Utfør oppfølgende halsdyrkning hvis symptomer vedvarer eller kommer tilbake etter fullført antibiotikabehandling 5
• Vurder makrolidresistens, spesielt hvis pasienten har hatt flere kurer med makrolidantibiotika 5

Ikke behandle asymptomatiske kontakter:

• Testing eller empirisk behandling av asymptomatiske husholdningskontakter er IKKE anbefalt 2
• Opptil en tredjedel av husholdninger inkluderer individer som er asymptomatiske bærere av gruppe A streptokokker 2
• Antibiotikaprofylakse av husholdningskontakter har ikke vist å redusere påfølgende forekomst av gruppe A streptokokkfaryngitt 2

Behandlingsmål (Prioritert Rekkefølge):

1. Forebygging av akutt revmatisk feber 1
2. Forebygging av suppurative komplikasjoner (peritonsillar abscess, cervikal lymfadenitt, mastoiditt) 1, 3
3. Lindring av kliniske symptomer og tegn 1
4. Reduksjon i overføring til nære kontakter 1
5. Minimering av potensielle bivirkninger av upassende antimikrobiell terapi 1

Merk: Antibiotika forebygger IKKE post-streptokokk glomerulonefritt 2