Behandeling van Chronische Lyme
Voor patiënten met aanhoudende niet-specifieke klachten na adequate antibiotische behandeling van de ziekte van Lyme wordt aanvullende antibioticatherapie sterk afgeraden. 1
Definitie en Diagnostische Criteria
"Chronische Lyme" is een controversiële term die twee verschillende klinische situaties beschrijft:
Echte late manifestaties van Lyme (zeldzaam):
- Progressieve encefalitis, myelitis, acrodermatitis chronica atrophicans met of zonder neuropathie, of artritis 2
- Bijna 100% van deze patiënten is seropositief met detecteerbare IgG-antilichamen 2
- Patiënten met neuroborreliose hebben vrijwel altijd pleocytose en Borrelia-antilichaamproductie in het liquor 2
Post-Lyme syndroom (veel voorkomender):
- Aanhoudende niet-specifieke klachten zoals vermoeidheid, pijn of cognitieve klachten na adequate behandeling 1
- Geen objectieve tekenen van actieve infectie (geen artritis, meningitis of neuropathie) 1, 3
Behandeling van Late Objectieve Manifestaties
Late Lyme Artritis
- Orale antibiotica gedurende 28 dagen (doxycycline 100 mg tweemaal daags, amoxicilline 500 mg driemaal daags, of cefuroxim axetil 500 mg tweemaal daags) 1, 3, 4
- Bij onvoldoende respons: overweeg een tweede 28-daagse orale kuur of schakel over naar parenterale therapie gedurende 14-28 dagen 1, 4
- Als PCR van synoviaalvocht negatief is en artritis persisteert: symptomatische behandeling met NSAID's, intra-articulaire corticosteroïden of DMARD's 1
Late Neurologische Manifestaties
- IV ceftriaxon 2 gram eenmaal daags gedurende 2-4 weken 1, 3, 5
- Alternatieven: IV cefotaxim (2 gram elke 8 uur) of penicilline G (18-24 miljoen eenheden per dag verdeeld over elke 4 uur) 1, 5
- Respons is typisch traag en kan incompleet zijn 1, 5
Acrodermatitis Chronica Atrophicans
- Orale antibiotica gedurende 21 dagen (doxycycline, amoxicilline of cefuroxim axetil) 1
Lyme Carditis
- 14-21 dagen totale antibioticatherapie 1, 3, 4
- Poliklinische patiënten: orale antibiotica (doxycycline, amoxicilline, cefuroxim axetil of azithromycine) 1
- Gehospitaliseerde patiënten: start met IV ceftriaxon tot klinische verbetering, schakel dan over naar orale antibiotica 1
Cruciale Aanbeveling: Geen Aanvullende Antibiotica bij Post-Lyme Syndroom
De IDSA, AAN en ACR raden sterk af om aanvullende antibiotica te geven aan patiënten met aanhoudende of terugkerende niet-specifieke klachten na aanbevolen behandeling, zonder objectief bewijs van reïnfectie of behandelfalen. 1, 3
Bewijs tegen Langdurige Antibioticatherapie
De hoogste kwaliteit evidence komt uit twee gerandomiseerde gecontroleerde trials:
PLEASE trial (2016): 280 patiënten met aanhoudende klachten toegeschreven aan Lyme kregen 2 weken IV ceftriaxon gevolgd door 12 weken doxycycline, clarithromycine-hydroxychloroquine, of placebo. Geen significant verschil in kwaliteit van leven tussen de groepen (SF-36 scores: doxycycline 35.0, clarithromycine-hydroxychloroquine 35.6, placebo 34.8; P=0.69). 6
Klempner trial (2001): 129 patiënten met aanhoudende klachten na eerdere behandeling kregen 90 dagen antibiotica (30 dagen IV ceftriaxon + 60 dagen oraal doxycycline) versus placebo. Geen significant verschil in uitkomsten; verbetering trad op bij 37% antibiotica versus 40% placebo bij seropositieve patiënten (P=0.96). 7
Belangrijke Valkuilen en Contra-Indicaties
Vermijd de volgende ineffectieve of schadelijke behandelingen: 4, 5
- Eerste generatie cefalosporines (bijv. cefalexine)
- Fluoroquinolonen
- Carbapenems
- Vancomycine
- Metronidazol of tinidazol
- Trimethoprim-sulfamethoxazol
- Benzathine penicilline G
- Langdurige antibioticatherapie (>4 weken voor de meeste indicaties)
- Combinatie antimicrobiële therapie
- Pulserende doseringsschema's
Vier ernstige bijwerkingen traden op tijdens de 2-weekse open-label ceftriaxon fase in de PLEASE trial, wat de risico's van langdurige IV therapie benadrukt. 6
Diagnostische Overwegingen
Bij patiënten die hun klachten toeschrijven aan "chronische Lyme":
- Serologische testen blijven vaak jarenlang positief na succesvolle behandeling en zijn onbetrouwbaar voor het bepalen van genezing 5
- Detectie van alleen IgM-antilichamen zonder IgG bij langdurige klachten moet als seronegatief worden beschouwd 2
- Overweeg differentiaaldiagnoses: fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, psychiatrische aandoeningen, reumatologische of neurologische aandoeningen 2
- Overweeg co-infecties (Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum) bij aanhoudende koorts of karakteristieke laboratoriumafwijkingen 5
Zwangerschap
Zwangere patiënten kunnen identiek worden behandeld als niet-zwangere patiënten met dezelfde manifestatie, behalve dat doxycycline moet worden vermeden. 1, 4