What is the appropriate surgical management for a patient with pleural effusion?

Manejo Quirúrgico del Derrame Pleural

La toracocentesis guiada por ultrasonido es el procedimiento inicial de elección para el manejo del derrame pleural sintomático, reemplazando la toracostomía quirúrgica con tubo como intervención primaria. 1

Enfoque Inicial Basado en Síntomas

No se deben realizar intervenciones pleurales terapéuticas en pacientes asintomáticos con derrame pleural, independientemente de los hallazgos radiológicos. 1 Las decisiones de intervención deben basarse en la combinación de características clínicas y radiológicas, no en parámetros individuales. 1

Pacientes Sintomáticos

• Realizar toracocentesis de gran volumen (limitada a 1.5L) para evaluar la respuesta sintomática y la expansión pulmonar antes de considerar procedimientos definitivos. 1, 2
• La guía por ultrasonido reduce significativamente el riesgo de neumotórax (1.0% vs 8.9% sin guía) y mejora las tasas de éxito. 1, 2
• Administrar lignocaína intrapleural (3 mg/kg; máximo 250mg) antes del esclerosante para analgesia durante la pleurodesis. 2

Algoritmo Quirúrgico Según Etiología

Derrame Pleural Maligno

Para pacientes con pulmón expandible confirmado, se recomienda catéter pleural permanente (IPC) o pleurodesis química como intervención definitiva de primera línea. 1

Pleurodesis con Talco

• Dosis: 4-5g de talco en 50ml de solución salina normal instilado a través del tubo torácico. 1, 2
• Pinzar el tubo torácico durante 1 hora después de la instilación. 1
• Mantener succión de -20 cm H₂O después de despinzar. 1
• Retirar el tubo cuando el drenaje de 24 horas sea 100-150ml. 1, 2
• Tanto el talco en suspensión (slurry) como el talco en polvo (poudrage) tienen eficacia similar. 1, 2

Criterios para Catéter Pleural Permanente (IPC)

El IPC está indicado sobre la pleurodesis química en: 1, 2

• Pulmón no expandible (presente en al menos 30% de derrames malignos)
• Pleurodesis fallida
• Derrame loculado
• Pacientes con expectativa de vida limitada que requieren paliación

Trampa crítica: Nunca intentar pleurodesis sin confirmar la expansibilidad pulmonar mediante radiografía de tórax post-toracocentesis que muestre desplazamiento mediastínico y expansión pulmonar completa. 2 La pleurodesis fallará si hay expansión pulmonar incompleta o pulmón atrapado. 1, 2

Consideraciones por Tipo de Tumor

Tumores quimiosensibles (cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama, linfoma): 1, 2

• Iniciar terapia sistémica (quimioterapia u hormonoterapia) como tratamiento primario
• Combinar con toracocentesis terapéutica o pleurodesis según necesidad
• No retrasar la terapia sistémica en favor del tratamiento local

Tumores no quimiosensibles: 2

• Proceder directamente con pleurodesis con talco o IPC para derrames recurrentes sintomáticos

Mesotelioma: 2

• Considerar terapia multimodal, ya que los tratamientos de modalidad única han sido decepcionantes

Derrame Pleural Postoperatorio (Cirugía Cardíaca/Torácica)

La prevalencia de derrames pleurales que requieren intervención después de cirugía de revascularización coronaria o cirugía valvular es aproximadamente 6.6%. 1

Criterios de Intervención

• Derrames grandes (>25-33% del hemitórax) o sintomáticos justifican la intervención. 1
• Un protocolo estandarizado de intervención (para derrames sintomáticos con volumen estimado >480ml) redujo la estancia hospitalaria en 3±1.5 días comparado con diuresis sola. 1
• La toracocentesis guiada por ultrasonido ha reemplazado la toracostomía quirúrgica con tubo como intervención inicial y es bien tolerada. 1

Manejo del Tubo Torácico Postoperatorio

• La remoción temprana del drenaje torácico después de cirugía torácica, con gastos mayores a los tradicionalmente aceptados (450ml/día), es segura y eficaz. 1
• La mayoría de los derrames postoperatorios no requieren intervención y las características radiológicas solas no deben dictar la necesidad de intervención. 1

Derrame Paraneumónico/Empiema

Todos los pacientes con derrame paraneumónico deben ser hospitalizados para monitoreo y tratamiento con antibióticos intravenosos. 2

Indicadores de Mal Pronóstico que Requieren Drenaje

• pH del líquido pleural <7.20 2, 3
• Glucosa <60 mg/dl (2.2 mmol/L) 4, 3
• LDH >3 veces el límite superior normal en suero 4
• Presencia de pus franco 4
• Tinción de Gram positiva 4
• Loculaciones pleurales 4

Técnica de Drenaje

• Utilizar tubo torácico de pequeño calibre (14F o menor) para reducir complicaciones. 2
• Si el líquido pleural no puede evacuarse completamente debido a loculaciones, considerar terapia trombolítica intrapleural. 4, 3
• Si los trombolíticos son ineficaces, realizar toracoscopia o toracotomía con decorticación. 4

Procedimientos Quirúrgicos Mayores

Los procedimientos quirúrgicos mayores (pleurectomía parietal, decorticación, pleuropneumonectomía) realizados solos no han demostrado proporcionar paliación superior ni perspectivas de curación comparados con la pleurodesis sola. 1

Indicaciones para Cirugía Mayor

• Derivación pleuroperitoneal: Indicada cuando la expansión pulmonar es inadecuada después de la remoción del derrame debido a una corteza de tejido maligno o fibrosis. 1
• Las complicaciones de la derivación (principalmente oclusión) ocurren en 12% de los pacientes. 1
• Mortalidad perioperatoria reportada de 12%, por lo que la selección del paciente es crítica. 1

Toracoscopia Asistida por Video (VATS)

• Puede utilizarse para paliación quirúrgica con pleurodesis con talco y/o inserción de derivación pleuroperitoneal. 1
• Útil cuando hay corteza de tejido maligno que cubre las superficies pleurales, la cual puede ser removible. 1

Manejo de Falla de Pleurodesis

Cuando la pleurodesis inicial falla, considerar: 1

• Repetir pleurodesis mediante instilación de esclerosantes a través de tubo torácico o por toracoscopia con talco en polvo
• Toracocentesis repetida para pacientes terminales con supervivencia esperada corta
• Derivación pleuroperitoneal o pleurectomía para pacientes con condición clínica razonablemente buena
• Drenaje con tubo hacia bolsa como alternativa

Evitar corticosteroides al momento de la pleurodesis, ya que reducen la reacción inflamatoria pleural y previenen la pleurodesis exitosa. 2

Manejo de Infecciones Asociadas a IPC

Las infecciones asociadas a IPC generalmente pueden tratarse con antibióticos sin remover el catéter. 1, 2 Considerar la remoción del catéter solo si la infección no mejora con tratamiento antibiótico. 1, 2

Consideraciones Especiales

• Nunca realizar drenaje con tubo intercostal sin pleurodesis, ya que tiene una tasa de recurrencia cercana al 100% al mes y no ofrece ventaja sobre la aspiración simple. 2
• Monitorear opresión torácica, tos o disnea durante el procedimiento, que indican necesidad de detener la remoción de líquido. 5
• Si la broncoscopia revela obstrucción de la vía aérea central causando el derrame, remover primero la obstrucción para permitir la reexpansión pulmonar después de la remoción del líquido. 2