What is the best course of treatment for a stable, non-pregnant, non-diabetic patient with left flank pain for one week, negative glucose and nitrites, moderate leukocytes in urinalysis, and no signs of severe infection, such as high fever, vomiting, or inability to tolerate oral fluids?

Manejo de Dolor en Flanco Izquierdo con Leucocitos Moderados en Uroanálisis

En una paciente estable, no embarazada, no diabética, con dolor en flanco izquierdo por una semana y leucocitos moderados pero nitritos negativos, debe obtener un urocultivo inmediatamente antes de iniciar antibióticos empíricos con fluoroquinolonas orales (ciprofloxacina 500mg dos veces al día por 7 días o levofloxacina 750mg una vez al día por 5 días), siempre que la resistencia local sea menor del 10%. 1, 2, 3

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Antes de iniciar tratamiento:

• Obtenga un urocultivo con antibiograma antes de administrar antibióticos, ya que esto es mandatorio en todos los casos de pielonefritis para permitir ajuste terapéutico si no hay respuesta en 48-72 horas. 1, 4
• Solicite hemograma completo (CBC), panel metabólico completo (CMP) y proteína C reactiva para evaluar la severidad de la infección sistémica y función renal basal. 1
• Evalúe signos vitales cuidadosamente, especialmente temperatura (>38°C sugiere pielonefritis), presión arterial (hipotensión sugiere urosepsis), y frecuencia cardíaca. 1

Interpretación del Uroanálisis

El hallazgo de leucocitos moderados con nitritos negativos requiere interpretación cuidadosa:

• Los nitritos negativos NO descartan infección urinaria, ya que tienen sensibilidad de solo 19-48% pero especificidad de 92-100%. 4, 5
• La combinación de leucocito esterasa positiva O nitritos positivos alcanza 93% de sensibilidad para cultivo positivo, pero la ausencia de nitritos puede ocurrir con organismos no reductores de nitratos o vaciamiento vesical frecuente. 4, 5
• La presencia de leucocitos moderados (leucocito esterasa positiva) tiene 83% de sensibilidad y 78% de especificidad para ITU, y cuando se combina con síntomas específicos (dolor en flanco, fiebre), aumenta significativamente la probabilidad de pielonefritis. 4, 5

Diferenciación: Cistitis vs Pielonefritis

Criterios para clasificar como pielonefritis:

• Dolor en flanco por una semana es altamente sugestivo de compromiso del tracto urinario superior, especialmente cuando se acompaña de sensibilidad costovertebral. 1, 6
• Evalúe presencia de fiebre (>38°C), escalofríos, náusea, vómito o dolor a la palpación del ángulo costovertebral, ya que estos síntomas definen pielonefritis no complicada. 1
• Si NO hay fiebre, náusea, vómito ni síntomas sistémicos, considere cistitis complicada en lugar de pielonefritis, lo cual cambiaría la duración del tratamiento. 1

Tratamiento Antibiótico Empírico

Para pielonefritis no complicada en paciente estable que tolera vía oral:

• Ciprofloxacina 500mg oral dos veces al día por 7 días es el régimen de primera línea si la resistencia local de E. coli a fluoroquinolonas es <10%. 1, 3
• Levofloxacina 750mg oral una vez al día por 5 días es una alternativa equivalente con mejor adherencia por dosificación única diaria. 1, 2
• NO use nitrofurantoína, fosfomicina trometamol ni pivmecillinam para pielonefritis, ya que no alcanzan concentraciones sanguíneas adecuadas para infección del tracto superior. 1, 4

Advertencia crítica sobre fluoroquinolonas:

• Reserve fluoroquinolonas solo cuando otras opciones no puedan usarse, debido a preocupaciones sobre resistencia antimicrobiana y efectos adversos graves (tendinopatía, neuropatía periférica, prolongación QT). 1
• Si la resistencia local a fluoroquinolonas es >10%, considere cefalosporinas orales (cefpodoxima, ceftibuteno) aunque alcanzan concentraciones sanguíneas significativamente menores que la vía intravenosa. 1

Criterios de Hospitalización

Hospitalice e inicie antibióticos intravenosos si presenta:

• Fiebre alta (>38.5°C) con escalofríos o rigidez, ya que sugiere bacteriemia. 1
• Vómito persistente que impide tolerancia de medicamentos orales o líquidos. 1
• Signos de sepsis: hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental. 1
• Diabetes mellitus, inmunosupresión, embarazo, o insuficiencia renal conocida, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones. 1
• Sospecha de obstrucción urinaria o litiasis, que requiere evaluación urológica urgente. 1

Seguimiento y Reevaluación

Monitoreo de respuesta terapéutica:

• Espere mejoría clínica en 48-72 horas: reducción de fiebre, disminución del dolor en flanco, mejoría del estado general. 1, 4
• Si NO mejora en 72 horas o hay deterioro clínico, obtenga tomografía computarizada con contraste inmediatamente para descartar absceso renal, pionefrosis, o pielonefritis enfisematosa. 1, 6
• Ajuste antibióticos según resultados del urocultivo y antibiograma cuando estén disponibles (típicamente 48-72 horas). 1, 4

Estudios de imagen:

• Ultrasonido renal está indicado si hay historia de litiasis, función renal alterada, o pH urinario elevado para descartar obstrucción. 1
• Tomografía computarizada con contraste es el estudio de elección si falla tratamiento o si hay sospecha de complicaciones (absceso, pionefrosis). 1, 6

Errores Comunes a Evitar

Trampas diagnósticas:

• NO trate leucocituria aislada sin síntomas específicos, ya que bacteriuria asintomática con piuria es común (15-50% en adultos mayores) y no requiere tratamiento. 4, 5, 7
• NO asuma que nitritos negativos descartan ITU, especialmente con organismos no reductores de nitratos (Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas). 4, 5
• NO use nitrofurantoína para pielonefritis, incluso si el cultivo muestra sensibilidad, ya que no alcanza concentraciones terapéuticas en tejido renal. 1, 4
• NO omita el urocultivo antes de antibióticos, ya que 38% de pacientes con bacteriuria asintomática reciben tratamiento innecesario cuando se basa solo en uroanálisis. 7

Consideraciones especiales:

• En pacientes diabéticos o inmunocomprometidos, considere imagen temprana (dentro de 24-48 horas) incluso si hay respuesta clínica, debido al mayor riesgo de pielonefritis enfisematosa o abscesos. 6
• Si hay leucocituria persistente después de tratamiento completo sin síntomas, NO retrate; esto puede representar nefritis intersticial crónica post-infecciosa que puede persistir hasta un año. 8