What are the micro and macroangiopathic complications of diabetes in an adult patient with diabetes?

Complicațiile Micro și Macroangiopatice ale Diabetului Zaharat

Diabetul zaharat provoacă complicații microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) și macrovasculare (boală coronariană, accident vascular cerebral, boală arterială periferică), ambele fiind direct legate de controlul glicemic și de factorii de risc cardiovascular asociați. 1

Complicații Microangiopatice

Retinopatie Diabetică

• Retinopatie se dezvoltă ca urmare a leziunilor capilare retiniene, fiind cea mai frecventă cauză de cecitate la adulți 1
• Screeningul anual prin examen retinian cu pupilă dilatată sau fotografie de fund de ochi este obligatoriu pentru toți pacienții cu diabet 1
• Riscul de retinopatie sau progresia acesteia scade cu 40-50% pentru fiecare reducere de 10% a HbA1c, conform studiului DCCT 1

Nefropatie Diabetică

• Nefropatie se manifestă inițial prin microalbuminurie, progresând către insuficiență renală cronică terminală 1
• Testarea anuală a raportului microalbumină/creatinină în urină este obligatorie 1
• Fiecare reducere de 1% a HbA1c se asociază cu o scădere de 25% a riscului de complicații microvasculare, conform UKPDS 1
• Utilizarea inhibitorilor de ACE sau a blocantelor de receptori de angiotensină este recomandată pentru toți pacienții cu albuminurie, cu țintă de tensiune arterială <130/80 mmHg 1

Neuropatie Diabetică

• Neuropatie afectează sistemul nervos periferic și autonom, putând masca simptomele bolii cardiovasculare 1
• Neuropatia autonomă accelerează boala cardiovasculară prin mecanisme multiple 1
• Examinarea neurologică anuală este necesară pentru depistarea precoce 1
• Îngrijirea piciorului este esențială: examen complet anual al piciorului pentru toți pacienții, cu referire la podiatru sau chirurg vascular pentru cei cu picior insensibil sau leziuni deschise 1

Mecanisme Patogenice

• Microangiopatia se dezvoltă predominant în organe cu activitate metabolică ridicată (sistem nervos, rinichi, retină) unde captarea glucozei este independentă de insulină 1
• Tulburarea metabolică parenchimatoasă este cauza primară a microangiopatiei, nu o consecință secundară 1
• Hiperglicemia induce îngroșarea membranei bazale capilare, depunerea de proteine extracelulare și modificări ale fluxului sanguin 2, 3

Complicații Macroangiopatice

Boală Coronariană

• Infarctul miocardic are un risc redus cu 57% la pacienții cu diabet tip 1 cu control glicemic strict, conform follow-up-ului DCCT/EDIC 1
• La pacienții cu diabet tip 2, fiecare reducere de 1% a HbA1c determină o scădere de 14% a ratei de infarct miocardic, conform UKPDS 1
• Managementul factorilor de risc cardiovascular (tensiune arterială, lipide) produce reduceri mai mari ale morbidității și mortalității decât controlul glicemic strict singur 1

Accident Vascular Cerebral

• AVC-ul are un risc redus cu 57% pentru mortalitate cardiovasculară (incluzând AVC) la pacienții cu control glicemic intensiv 1
• Hiperglicemia severă (>600 mg/dL) în contextul AVC necesită insulină intravenoasă continuă cu țintă glicemică de 140-180 mg/dL, nu normoglicemie 4, 5
• Atât hipoglicemia cât și hiperglicemia severă agravează prognosticul neurologic în AVC acut 4

Boală Arterială Periferică

• Boala arterială periferică se manifestă prin claudicație intermitentă și risc crescut de amputație 6
• Încetarea fumatului și controlul tensiunii arteriale sunt măsuri terapeutice esențiale 1

Relația cu Microangiopatia

• Legătura dintre boala macrovasculară și hiperglicemie este mai puțin clară decât pentru microangiopatie, dar sugestivă 1
• Microangiopatia promovează ateroscleroza prin procese precum hipoxia și modificările vasa vasorum, sugerând o continuitate între cele două tipuri de complicații 2
• Nefropatia accelerează boala cardiovasculară, iar microalbuminuria și macroproteinuria sunt factori de confuzie importanți 1

Ținte Terapeutice și Screening

Controlul Glicemic

• HbA1c <7% este ținta pentru majoritatea pacienților adulți pentru reducerea complicațiilor microvasculare 1, 7
• Pentru pacienți nou diagnosticați cu HbA1c >9%, inițierea imediată a insulinoterapiei în combinație cu metformină este obligatorie 7
• Pacienții cu durată lungă de boală, comorbidități severe sau risc crescut de hipoglicemie pot beneficia de ținte mai puțin stricte (HbA1c 7.5-8.5%) 1

Managementul Factorilor de Risc

• Tensiunea arterială trebuie controlată la <130/80 mmHg cu inhibitori de ACE sau blocante de receptori de angiotensină 1
• Lipidele trebuie tratate cu ținte: LDL <100 mg/dL, HDL >40 mg/dL, trigliceride <150 mg/dL 1
• Aspirina (75-162 mg/zi) este recomandată pentru toți adulții cu diabet și factori de risc cardiovascular sau boală macrovasculară cunoscută 1

Protocol de Screening Anual

• Microalbuminurie (raport albumină/creatinină urinar) 1
• Examen retinian prin pupilă dilatată sau fotografie de fund de ochi 1
• Examinare neurologică completă 1
• Examen complet al piciorului 1
• Profil lipidic 1
• Tensiune arterială la fiecare vizită 1

Capcane Clinice Importante

• Nu întârziați insulinoterapia la pacienții cu HbA1c >9%, deoarece acest lucru perpetuează disfuncția celulelor beta și întârzie controlul glicemic necesar 7
• Evitați corecția rapidă a hiperglicemiei severe, deoarece poate precipita edem cerebral, mai ales la pacienții cu simptome neurologice 4
• Nu vizați HbA1c <6% la pacienții vârstnici sau cu comorbidități multiple, deoarece riscul de hipoglicemie severă depășește beneficiile 1
• Nu opriți metformina când adăugați insulină, deoarece metformina trebuie continuată indefinit pentru reducerea necesarului de insulină și beneficiile cardiovasculare 7
• Pacienții vârstnici (≥70 ani) au un risc de mortalitate dublat asociat cu hipoglicemia în spital 4