What is the immediate management for a patient with no known history of allergies, experiencing anaphylaxis with syncope and airway closure?

Manejo Inmediato de Anafilaxia con Síncope y Cierre de Vías Aéreas

Administre epinefrina intramuscular inmediatamente en el muslo anterolateral a una dosis de 0.3-0.5 mg (solución 1:1,000) para adultos, y repita cada 5-15 minutos según sea necesario mientras asegura la vía aérea y proporciona oxígeno al 100%. 1, 2

Evaluación Inicial y Manejo de la Vía Aérea

• Posicione al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas si es tolerado, para mejorar el retorno venoso y la perfusión cerebral. 1
• Asegure la vía aérea inmediatamente administrando oxígeno al 100%. Si hay evidencia de obstrucción de vía aérea superior o edema laríngeo progresivo, proceda con intubación endotraqueal temprana antes de que el edema haga imposible la intubación. 1
• Solicite ayuda inmediatamente y active el equipo de reanimación. El tiempo es crítico en anafilaxia con compromiso de vía aérea. 1

Administración de Epinefrina

Dosis Inicial

• Epinefrina intramuscular 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 mL de solución 1:1,000) en el muslo anterolateral para adultos. Esta es la intervención más crítica y no debe retrasarse. 1, 2
• Si no hay acceso intravenoso o se pierde, administre epinefrina IM 300 mcg como alternativa segura. 1

Dosis Subsecuentes

• Para reacciones Grado III (hipotensión o broncoespasmo que amenaza la vida): Administre epinefrina IV 50-100 mcg si no responde a otros vasopresores. 1
• Para reacciones Grado IV (paro cardíaco o respiratorio): Siga las guías de soporte vital avanzado con epinefrina IV 1 mg, e inicie compresiones cardíacas si hay evidencia de gasto cardíaco inadecuado. 1
• Repita la dosis cada 2-5 minutos si no hay respuesta adecuada. Varias dosis pueden ser necesarias en casos severos. 1

Reanimación con Líquidos

• Administre cristaloides (solución salina 0.9% o Ringer lactato) 1 litro en bolo rápido para reacciones Grado III, y repita si la respuesta es inadecuada. 1
• Para reacciones Grado II (hipotensión moderada), administre 500 mL de cristaloides como bolo rápido inicial. 1
• La reanimación con líquidos es imperativa para combatir la reducción de precarga causada por vasodilatación y fuga capilar. La insuficiencia en la administración de líquidos fue identificada como un problema común en estudios de anafilaxia perioperatoria. 1

Manejo Refractario (Después de 10 Minutos sin Respuesta Sostenida)

Hipotensión Persistente

• Escale la dosis de epinefrina (duplicando la dosis en bolo) o inicie infusión de epinefrina (0.05-0.1 mcg/kg/min) periféricamente. 1
• Agregue infusión de norepinefrina (0.05-0.5 mcg/kg/min), fenilefrina o metaraminol si la hipotensión persiste. 1
• Considere vasopresina en bolo 1-2 UI con o sin infusión (2 unidades/hora) como vasopresor adicional. 1
• Administre glucagón IV 1-2 mg si el paciente está tomando beta-bloqueadores, ya que estos pueden reducir la respuesta a la epinefrina. 1, 3
• Escale la administración de líquidos hasta 20-30 mL/kg según sea necesario. 1

Broncoespasmo Persistente

• Administre broncodilatadores inhalados (salbutamol) o anestésicos volátiles si están disponibles. 1
• Considere broncodilatadores IV (ketamina, salbutamol) para broncoespasmo refractario. 1
• Albuterol nebulizado 3 mL (adulto) cada 20 minutos o continuamente según sea necesario. 3

Terapia Adyuvante (SOLO Después de Epinefrina)

• Antihistamínicos H1 (difenhidramina 25-50 mg IV u oral) pueden administrarse después de reanimación adecuada con epinefrina y líquidos, pero no son una prioridad. 1, 3
• Antihistamínicos H2 (ranitidina 1-2 mg/kg, máximo 75-150 mg IV u oral) pueden agregarse, ya que la combinación de H1 y H2 funciona mejor que cualquiera solo. 3
• Corticosteroides (metilprednisolona 1 mg/kg IV o prednisona 1 mg/kg oral, máximo 60-80 mg) pueden administrarse después de reanimación adecuada, aunque no hay evidencia clara de beneficio para prevenir reacciones bifásicas. 1, 3

Trampas Comunes a Evitar

• NUNCA retrase la administración de epinefrina para dar antihistamínicos o corticosteroides. El uso de antihistamínicos como tratamiento primario es la razón más común reportada para no usar epinefrina y coloca a los pacientes en riesgo significativamente mayor. 4, 3
• No use prometazina IV como antihistamínico para manejar anafilaxia, ya que no es apropiada. 1
• Los antihistamínicos de primera generación pueden exacerbar la hipotensión y deben usarse con precaución en pacientes hemodinámicamente inestables. 4
• Sugammadex no tiene papel inmediato en la reanimación de anafilaxia sospechada. 1

Observación y Seguimiento

• Observe al paciente en un área monitoreada por un mínimo de 6 horas desde el inicio de la reacción o hasta que esté estable y los síntomas estén regresando. 1
• El riesgo de reacciones bifásicas es probablemente bajo, pero la observación prolongada es prudente en casos severos. 1
• Tome muestras de triptasa sérica: Primera muestra a 1 hora, segunda muestra a 2-4 horas, y muestra basal a las 24 horas o después para comparación. 1

Al Egreso

• Prescriba dos autoinyectores de epinefrina con entrenamiento apropiado sobre su uso. 3, 5
• Continúe difenhidramina cada 6 horas por 2-3 días, antihistamínico H2 dos veces al día por 2-3 días, y prednisona diariamente por 2-3 días. 3
• Refiera a alergólogo para identificación del desencadenante y consideración de inmunoterapia si está indicada. 3, 5
• Documente esta reacción como alergia medicamentosa en el expediente médico para prevenir reexposición futura. 6