How do you diagnose and manage nephroangiosclerosis in a hypertensive adult patient?

Diagnosticul Nefroangiosclerozei Hipertensive

Diagnosticul de nefroangioscleroza hipertensiva se stabilește în principal pe baze clinice, combinând prezența hipertensiunii arteriale de lungă durată cu dovezi de afectare renală (proteinurie redusă <0.75 g/zi, scădere progresivă a eGFR) și excluderea altor cauze de boală renală cronică, deși biopsia renală rămâne standardul de aur pentru confirmarea histologică. 1, 2

Criterii Clinice de Diagnostic

Caracteristicile clinice sugestive includ:

• Vârstă >55-60 ani cu hipertensiune arterială de lungă durată (>10 ani) 2
• Proteinurie redusă (<0.75 g/zi sau <750 mg/zi), spre deosebire de glomerulopatiile primare care prezintă proteinurie mai mare 1, 3
• Microhematuria poate fi prezentă, dar nu este constantă 4
• Scădere progresivă lentă a funcției renale (eGFR) în contextul hipertensiunii necontrolate 5, 2
• Absența altor cauze identificabile de boală renală cronică 1

Factori de Risc Asociați

Prezența acestor factori întărește suspiciunea diagnostică:

• Sex masculin și rasa neagră (risc crescut) 2
• Hipercolesterolemie și hiperuricemie (acid uric seric crescut) 2
• Boală cardiovasculară aterosclerotică concomitentă: boală coronariană, boală arterială periferică, boală cerebrovasculară 2
• Fumatul și tulburări metabolice (diabet, dislipidemie) 5, 4

Evaluare de Laborator Inițială

Testele esențiale pentru susținerea diagnosticului:

• Creatinina serică și calculul eGFR pentru evaluarea funcției renale - pacienții cu nefroangioscleroza prezintă de obicei creatinină semnificativ crescută 3
• Analiza urinii completă cu raport albumină/creatinină urinară - proteinuria este tipic <0.75 g/zi 1
• Electroliți serici (sodiu, potasiu) pentru excluderea hiperaldosteronismului primar 6
• Raportul aldosteron/renină plasmatică pentru excluderea hipertensiunii secundare, mai ales la hipertensiune rezistentă 7
• Acid uric seric - frecvent crescut în nefroangioscleroza 6
• Profil lipidic - dislipidemie asociată 2

Evaluare Imagistică

Ecografia renală este investigația imagistică de primă linie:

• Dimensiuni renale - rinichi de dimensiuni normale sau ușor micșorați bilateral 6
• Grosimea corticală - subțierea corticală sugerează boală cronică 6
• Excluderea obstrucției tractului urinar și a maselor renale 6
• Ecografia Doppler renală poate identifica stenoza de arteră renală asociată 7

Rolul Biopsiei Renale

Indicațiile pentru biopsia renală includ:

• Proteinurie >1.5-2 g/zi - sugerează o glomerulopatie primară mai degrabă decât nefroangioscleroza 1, 3
• Scădere rapidă a funcției renale - necesită excluderea altor cauze tratabile 1
• Vârstă <55 ani cu hipertensiune și boală renală - risc crescut de diagnostic greșit 1
• Prezența elementelor atipice (hematurie macroscopică, cilindri eritrocitari, proteinurie nefrotică) 1

Limitările diagnosticului clinic:

Criteriile clinice actuale au sensibilitate foarte scăzută (13-19%) dar specificitate ridicată (94-96%) pentru nefroangioscleroza confirmată histologic 1. Aproximativ 40% dintre pacienții diagnosticați clinic pot avea de fapt alte boli tratabile (glomerulonefrite, nefrite interstițiale) 1.

Excluderea Cauzelor Secundare de Hipertensiune

Este esențială excluderea hipertensiunii secundare:

• Stenoza de arteră renală - suspectată la debut brusc al hipertensiunii, edem pulmonar flash, diferență >1.5 cm între dimensiunile renale 6, 7
• Hiperaldosteronism primar - screening recomandat la hipertensiune rezistentă, hipokaliemie spontană sau indusă de diuretice 6
• Feocromocitom - hipertensiune paroxistică, cefalee, transpirații, palpitații 6, 7
• Boala renală parenchimatoasă primară - istoric de infecții urinare, hematuria, proteinurie semnificativă 6, 7

Capcane Diagnostice Frecvente

Atenție la următoarele situații:

• Absența hipertensiunii nu exclude nefroangioscleroza - studii recente arată că 45-55% dintre pacienții cu nefroangioscleroza confirmată histologic nu au hipertensiune 3
• Proteinuria mai mare (>2.6 g/zi) poate apărea în formele ușoare-moderate, dar este mai redusă în formele severe 3
• Caracteristicile histologice nu diferă semnificativ între nefroangioscleroza cu și fără hipertensiune 3
• Coexistența cu glomerulopatii - IgA nefropatia, glomeruloscleroza segmentară focală și nefropatia membranoasă sunt frecvent asociate 3

Algoritm Diagnostic Optimizat

Pentru îmbunătățirea acurateței diagnostice, utilizați:

1. Proteinurie <0.75 g/zi 1
2. Tensiune arterială sistolică >155 mmHg 1
3. Vârstă >75 ani 1

Prezența tuturor celor trei criterii crește specificitatea la 96%, dar sensibilitatea rămâne scăzută (19%) 1. Dacă raportul risc:beneficiu pentru biopsia renală este <1:4, discutați activ biopsia cu pacientul pentru a reduce riscul de clasificare greșită și a direcționa tratamentul corespunzător 1.

Monitorizare și Management

Odată stabilit diagnosticul:

• Control intensiv al tensiunii arteriale - țintă <130/80 mmHg 8, 2
• Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină (IECA sau ARA) - pot oferi beneficii suplimentare în încetinirea progresiei 2
• Agenți hipolipemianți (statine) când este necesar 5, 2
• Aspirină în doze mici pentru protecție cardiovasculară 5, 2
• Monitorizare regulată a funcției renale (creatinină, eGFR) la 1-3 luni 8
• Monitorizare electroliți (potasiu) la 2-4 săptămâni după inițierea/modificarea dozei de IECA/ARA 8