Criterii de Diagnostic Pozitiv în Nefroangioscleroza Hipertensivă
Diagnosticul de nefroangiosclerosă hipertensivă este predominant clinic și se bazează pe asocierea hipertensiunii arteriale cronice cu disfuncție renală progresivă lentă, proteinurie minimă (<0.75 g/zi) și absența altor cauze identificabile de boală renală, deși biopsia renală rămâne standardul de aur pentru confirmarea histopatologică. 1, 2
Criterii Clinice Principale
Caracteristici Demografice și Factori de Risc
- Vârstă >55-60 ani - asociere frecventă cu boala renală vasculară 3
- Sex masculin - factor de risc semnificativ 3
- Rasa neagră - risc crescut substanțial 3, 4
- Hipertensiune arterială cronică necontrolată - element esențial, deși poate fi uneori absentă sau ușoară 5, 2
Manifestări Clinice Specifice
- Hipertensiune severă (presiune diastolică >110 mmHg) sau hipertensiune accelerată/malignă 6
- Debut al hipertensiunii după vârsta de 50 ani sau agravare bruscă a unei hipertensiuni preexistente 6
- Hipertensiune refractară la tratament medicamentos standard 6
Caracteristici Renale
- Insuficiență renală cronică cu progresie lentă - caracteristică definitorie 5, 2
- Proteinurie scăzută (<0.75 g/zi) - element diagnostic important 5, 1
- Microhematurie - poate fi prezentă 5
- eGFR <60 ml/min/1.73m² - indicator de afectare renală moderată-severă 7
Investigații de Laborator Esențiale
Teste Obligatorii
- Creatinină serică și eGFR - evaluarea funcției renale 7
- Analiza urinii cu dipstick - detectarea proteinuriei și hematuriei 7
- Raport albumină/creatinină urinară - cuantificarea proteinuriei 7
- Ionogramă (sodiu, potasiu) - evaluare metabolică 7
- Acid uric seric - frecvent crescut în nefroangiosclerosă 7, 3
- Profil lipidic și glicemie - factori de risc cardiovascular asociați 7, 3
Excluderea Altor Cauze
- Raport aldosteron/renină plasmatică - excluderea aldosteronismului primar în hipertensiunea rezistentă 7
- Ecografie renală - excluderea bolii polichistice renale și evaluarea dimensiunii renale 7
- Examen oftalmoscopic (fundoscopie) - detectarea retinopatiei hipertensive, hemoragiilor, papiledem 7
Investigații Imagistice
Evaluarea Vasculară Renală
- Ecografie Doppler duplex renală - test de screening de primă linie pentru stenoza de arteră renală (RAR >3.5 sugerează stenoză >60%) 7, 6
- CT angiografie sau MR angiografie - pentru pacienții cu funcție renală normală și suspiciune de stenoză de arteră renală 6
- Ecografie carotidiană - evaluarea aterosclerozei sistemice 7
Evaluarea Afectării Cardiace
- ECG 12 derivații - detectarea hipertrofiei ventriculare stângi, ischemie 7
- Ecocardiografie - evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi, disfuncție sistolică/diastolică 7
Criterii Histopatologice (Biopsia Renală)
Biopsia renală nu este necesară de rutină, dar este indicată în cazuri atipice sau când diagnosticul este incert. 1, 2
Indicații pentru Biopsia Renală
- Proteinurie >0.75 g/zi - sugerează altă etiologie decât nefroangioscleroza 1
- Prezentare clinică atipică - debut rapid, sediment urinar activ 1, 2
- Vârstă <55 ani cu hipertensiune ușoară - probabilitate scăzută de nefroangiosclerosă pură 1
- Absența factorilor de risc cardiovascular - sugerează diagnostic alternativ 1
Modificări Histopatologice Caracteristice
- Leziuni predominant în microvasculatura preglomerulară - arteriolosclerosă hialină și hiperplastică 3
- Sclerosă glomerulară focală - secundară ischemiei 3
- Fibroză interstițială și atrofie tubulară - proporțională cu severitatea bolii vasculare 3
Asocieri Clinice Importante
Boli Cardiovasculare Concomitente
- Boală coronariană - asociere frecventă 3
- Boală arterială periferică - indicator de ateroscleroză sistemică 3
- Boală cerebrovasculară - risc crescut 3
- Dislipidemia - factor de risc și prognostic 3, 5
Factori Metabolici
- Hiperuricemie - asociere comună (25% din pacienții hipertensivi) 7, 3
- Sindrom metabolic - prezent în 40% din cazuri 7
- Obezitate - factor de risc suplimentar 7
Capcane Diagnostice Importante
Limitări ale Criteriilor Clinice
Criteriile clinice actuale au sensibilitate foarte scăzută (0.13) dar specificitate ridicată (0.94) pentru nefroangioscleroza verificată histopatologic. 1
Diagnostic Diferențial Esențial
- 40% din cazurile diagnosticate clinic ca nefroangiosclerosă pot avea diagnostice tratabile precum glomerulonefrite, nefrite interstițiale 1
- Nefropatia ischemică (stenoza de arteră renală) trebuie exclusă prin imagistică vasculară 7, 6, 5
- Nefropatia diabetică - poate coexista și are prognostic similar 7
Algoritm Diagnostic Optimizat
Un algoritm îmbunătățit bazat pe:
Acest algoritm îmbunătățește doar marginal acuratețea diagnostică (sensibilitate 0.19, specificitate 0.96), subliniind necesitatea unei evaluări atente și posibila considerare a biopsiei renale în cazuri selectate. 1
Considerații Prognostice
Prevalența nefroangiosclerozei în populația generală este 2.7%, iar declinul eGFR și riscul de boală renală terminală sunt comparabile cu nefropatia diabetică. 1