Diagnosticul Acidozei Metabolice
Diagnosticul acidozei metabolice se stabilește prin identificarea unei scăderi primare a bicarbonatului seric (<22 mmol/L) asociată cu pH sanguin <7.35, urmată de determinarea prezenței sau absenței unui interval anionic crescut pentru a identifica etiologia specifică. 1
Criterii Diagnostice Fundamentale
Parametrii biochimici esențiali pentru diagnostic includ:
- Bicarbonat seric <22 mmol/L - aceasta reprezintă scăderea primară care definește acidoza metabolică 1
- pH arterial <7.35 - confirmă prezența acidemiei 2
- Compensare respiratorie - organismul încearcă să compenseze prin creșterea ventilației pentru eliminarea CO2 1
Algoritmul Diagnostic Pas-cu-Pas
Pasul 1: Confirmarea Acidozei Metabolice
- Obțineți gazometrie arterială pentru determinarea pH-ului și PaCO2 2
- Măsurați bicarbonat seric din panelul metabolic de bază 1
- Calculați osmolalitatea serică efectivă: 2[Na măsurat (mEq/L)] + glucoză (mg/dL)/18 2
Pasul 2: Calculul Intervalului Anionic
Intervalul anionic este primul pas crucial în determinarea etiologiei acidozei metabolice 3, 4:
- Interval anionic normal (8-12 mEq/L): indică pierdere de bicarbonat sau administrare de săruri de clorură 5
- Interval anionic crescut (>12 mEq/L): indică prezența anionilor organici nemăsurați în organism 6, 4
Pasul 3: Acidoză cu Interval Anionic Crescut
Identificați cauza specifică prin evaluarea următorilor parametri:
- Lactat seric - acidoza lactică în stări de șoc, hipoperfuzie tisulară, livrare inadecvată de oxigen 6
- Glucoză plasmatică și cetone serice/urinare - cetoacidoza diabetică (glucoză >250 mg/dL, pH <7.3, bicarbonat <15 mEq/L, cetone pozitive) 2, 6
- Interval osmolar - crescut în intoxicațiile cu metanol, etilenglicol, propilenglicol 6
- Funcție renală - insuficiența renală cronică cauzează acidoză cu interval anionic crescut prin excreție afectată de acid 6
- Istoric de ingestie toxică - salicilați, metanol, etilenglicol 6
Pasul 4: Acidoză cu Interval Anionic Normal (Hipercloremică)
Evaluați mecanismul specific:
- pH urinar - ajută la diferențierea între pierderea de bicarbonat și excreția renală afectată de acid 4
- Clorură urinară - diferențiază între cauzele renale și extrarenale 5
- Potasiu seric - poate orienta către anumite etiologii specifice 3
Investigații de Laborator Esențiale
La prezentarea inițială, obțineți:
- Gazometrie arterială (pH, PaCO2, PaO2) 2
- Electroliți serici completi (Na, K, Cl, bicarbonat) 2
- Glucoză plasmatică 2
- Uree și creatinină 2
- Lactat seric în stări de șoc sau sepsis 6
- Cetone serice/urinare când se suspectează cetoacidoză 6
- Osmolalitate serică și calculul intervalului osmolar când se suspectează intoxicație 6
Monitorizarea Răspunsului la Tratament
- Repetați gazometria venoasă la fiecare 2-4 ore pentru monitorizarea pH-ului venos (de obicei cu 0.03 unități mai mic decât pH-ul arterial) și a intervalului anionic 2
- Gazometriile arteriale repetate sunt de obicei inutile odată ce diagnosticul este stabilit; pH-ul venos și intervalul anionic pot fi urmărite pentru monitorizarea rezoluției acidozei 2
- Bicarbonat seric trebuie măsurat lunar în boala renală cronică stadiile 3-5 pentru menținerea nivelurilor ≥22 mmol/L 1
Capcane Clinice Importante
- Nu confundați bicarbonat crescut compensator în acidoza respiratorie cronică cu alcaloză metabolică primară - obțineți gazometrie arterială pentru determinarea PaCO2 și pH-ului 1
- Metoda nitroprusidei măsoară doar acidul acetoacetic și acetona, nu β-hidroxibutiratul (cel mai prevalent acid în cetoacidoză diabetică), deci nu utilizați cetonele ca indicator al răspunsului la tratament 2
- Acidoza metabolică ușoară (bicarbonat 18-22 mmol/L) poate fi gestionată ambulatoriu cu suplimentare orală de alcali, în timp ce acidoza severă (bicarbonat <18 mmol/L) necesită tratament farmacologic agresiv 1
- Factorii exogeni precum dieta (nutriție parenterală totală, ulei cu trigliceride cu lanț mediu), medicamentele (valproat, levetiracetam, ibuprofen, acetaminofen) și contaminarea probelor pot cauza profiluri anormale de acizi organici 2