Clasificación Ecográfica de Nódulos Tiroideos
Sistema de Clasificación Recomendado: ACR TI-RADS
El sistema ACR TI-RADS (American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System) es el sistema de clasificación ecográfica más validado y recomendado para estratificar el riesgo de malignidad en nódulos tiroideos, con categorías que van desde TR1 (benigno) hasta TR5 (alta sospecha), basándose en características ultrasonográficas específicas que determinan cuándo realizar punción aspiración con aguja fina (PAAF). 1, 2, 3
Características Ecográficas que Definen Cada Categoría
Características de Alto Riesgo (Sugieren Malignidad)
Las siguientes características aumentan significativamente el riesgo de malignidad y deben buscarse sistemáticamente:
- Microcalcificaciones: Puntos hiperecogénicos ≤1 mm de diámetro, altamente específicos para carcinoma papilar de tiroides 1, 4
- Hipoecogenicidad marcada: Nódulos sólidos más oscuros que el parénquima tiroideo circundante 1, 4
- Márgenes irregulares o microlobulados: Bordes infiltrativos en lugar de contornos lisos 1, 4
- Ausencia de halo periférico: Pérdida del borde hipoecogénico delgado que normalmente rodea los nódulos benignos 1, 4
- Composición sólida: Mayor riesgo que los nódulos quísticos 1
- Hipervascularidad central: Patrón vascular interno caótico 1
- Forma más alta que ancha (diámetro anteroposterior mayor que transversal) 1
Características de Bajo Riesgo (Sugieren Benignidad)
- Márgenes lisos y regulares con halo delgado 1
- Vascularidad únicamente periférica (flujo sanguíneo limitado a la cápsula) 1
- Composición espongiforme (>50% componente quístico) 1
- Isoecogenicidad o hiperreflectividad 4
Sistema de Puntuación ACR TI-RADS
El sistema asigna puntos según las características presentes:
TR3 (Levemente Sospechoso)
- Riesgo de malignidad: 1.7% cuando se incluye NIFTP, 0.6% cuando se excluye 5
- Recomendación de PAAF: Solo si el nódulo es ≥2.5 cm 2, 6
- Valor predictivo negativo: 94.6% (IC 95%: 92.9%-95.9%) 6
- Manejo: Vigilancia con ultrasonido de seguimiento para nódulos <1.5 cm 2
TR4 (Moderadamente Sospechoso)
- Riesgo de malignidad: 11.2% cuando se incluye NIFTP, 7.9% cuando se excluye 5
- Recomendación de PAAF: Si el nódulo es ≥1.0 cm 1, 3
- Consideración importante: Incluso nódulos TR4 pequeños (<1.5 cm) tienen riesgo de malignidad del 10.9% en histopatología 6
- Valor predictivo positivo: 2.8% comparado con clasificación Bethesda 6
TR5 (Altamente Sospechoso)
- Riesgo de malignidad: 60.6% cuando se incluye NIFTP, 60.2% cuando se excluye 5
- Recomendación de PAAF: Si el nódulo es ≥1.0 cm 1, 3
- Hallazgo crítico: 71.4% de nódulos TR5 confirmados como malignos en cirugía 6
- Valor predictivo positivo: 16.2% comparado con Bethesda, 66.7% comparado con histopatología 6
Algoritmo de Manejo Basado en Clasificación Ecográfica
Para Nódulos ≥1 cm
Si presenta ≥2 características sospechosas (sólido, hipoecogénico, márgenes irregulares, microcalcificaciones, hipervascularidad central): Realizar PAAF guiada por ultrasonido 1, 4
Si es TR3: Vigilancia con ultrasonido, PAAF solo si ≥2.5 cm 2, 6
Para Nódulos <1 cm
Realizar PAAF solo si hay características sospechosas MÁS factores de riesgo clínicos 1:
- Historia de radiación en cabeza/cuello (aumenta riesgo 7 veces) 1
- Historia familiar de cáncer de tiroides (especialmente carcinoma medular) 1
- Linfadenopatía cervical sospechosa 1
- Edad <15 años o género masculino 1
Para Nódulos >4 cm
Realizar PAAF independientemente de las características ecográficas, debido a mayor tasa de falsos negativos 1
Validación del Sistema
La clasificación ACR TI-RADS ha demostrado:
- Sensibilidad: 76-80% para nódulos altamente sospechosos 7
- Especificidad: 96.3-97.5% para nódulos altamente sospechosos 7
- Mejor punto de corte: 4.5 (AUC = 0.962, IC 95% = 0.943-0.981) 7
- Valor predictivo positivo de evaluación ecográfica: 97.2% cuando se clasifica como maligno 8
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Confiar Solo en Características Individuales
Solución: La mayoría de los pacientes con malignidad tienen más de dos características ecográficas sugestivas de malignidad 4. Evaluar siempre el conjunto completo de características.
Trampa 2: No Realizar PAAF en Nódulos TR4/TR5 Pequeños
Advertencia crítica: Nódulos pequeños (<1.5 cm) TR4 y TR5 que inicialmente no se recomendaron para PAAF mostraron cáncer en 30.7% y 50.0% respectivamente en histopatología 6. Los pacientes con nódulos pequeños TR4 y TR5 deben ser apropiadamente aconsejados para PAAF 6.
Trampa 3: Ignorar el Contexto Clínico
Solución: Los factores de riesgo clínicos pueden justificar evaluación más agresiva independientemente del puntaje TI-RADS 2:
- Historia de radiación en cabeza/cuello 2
- Historia familiar de cáncer de tiroides 2
- Hallazgos sospechosos en examen físico (nódulo firme, fijo, crecimiento rápido) 2
Trampa 4: Resultados Falsos Negativos
Realidad: Los resultados falsos negativos ocurren en 5-11% de las PAAF 1, 3. Una PAAF tranquilizadora no debe anular las preocupaciones cuando persisten hallazgos clínicos preocupantes 1.
Ventajas de la PAAF Guiada por Ultrasonido
La PAAF guiada por ultrasonido es superior a la guiada por palpación 1, 4:
- Mayor precisión: Permite visualización en tiempo real de la aguja 1
- Confirmación de muestreo adecuado 1
- Particularmente beneficiosa en nódulos no palpables, múltiples, heterogéneos, o en pacientes con enfermedad glandular difusa u obesidad 4
- Disminuye la tasa de aspirados no diagnósticos 4
Integración con Sistema Bethesda
Después de la PAAF, los resultados citológicos se clasifican según el Sistema Bethesda (categorías I-VI), que estratifica el riesgo de malignidad y determina el manejo subsecuente 1: