What is the management approach for a patient presenting with an ECG showing an RSR' pattern in leads III and aVF, indicative of a potential cardiac condition affecting the inferior wall of the heart?

Pola RSR' di Lead III dan aVF: Interpretasi dan Pendekatan Klinis

Pola RSR' di lead III dan aVF paling sering merupakan varian normal atau menunjukkan blok fasikular posterior kiri, namun dapat juga mengindikasikan jaringan parut infark miokard inferior atau kelainan ventrikel kanan yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.

Diagnosis Banding Utama

1. Blok Fasikular Posterior Kiri (Left Posterior Fascicular Block)

Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi 1:

• Durasi QRS <120 ms
• Aksis frontal antara 90° hingga 180° pada dewasa
• Pola rS (r kecil, S dalam) di lead I dan aVL
• Pola qR (q kecil, R tinggi) di lead III dan aVF - ini menjelaskan pola RSR' yang Anda lihat
• Perubahan aksis ke kanan yang terdokumentasi jelas

2. Jaringan Parut Infark Miokard Inferior

Pola RSR' dengan QRS lebar (≥110 ms) di lead inferior dapat menandakan 2:

• Keterlambatan konduksi terminal pada depolarisasi ventrikel kiri dalam jaringan yang rusak di sekitar parut infark
• Abnormalitas gerakan dinding segmental yang berat (akinetik atau diskinetik)
• Meskipun sensitivitasnya rendah, pola ini memiliki nilai diagnostik spesifik untuk parut infark miokard

Penting: Pola ini berbeda dari RBBB atau LBBB pada analisis vektorkardiogram 2.

3. Right Bundle Branch Block (RBBB) - Komplit atau Inkomplit

Kriteria RBBB yang relevan 1:

• RBBB Komplit: QRS ≥120 ms dengan pola rsr', rsR', rSR di V1-V2
• RBBB Inkomplit: Morfologi QRS sama tetapi durasi 110-119 ms
• Namun, pola RSR' di lead III dan aVF bukan lokasi klasik untuk RBBB, yang biasanya terlihat di V1-V2

4. Keterlibatan Ventrikel Kanan atau Strain

Pola RSR' di lead inferior dapat mengindikasikan 1, 3:

• Hipertrofi ventrikel kanan
• Strain ventrikel kanan akut (seperti pada emboli paru atau COVID-19 berat)
• Pola S1Q3T3 atau depresi ST dengan inversi gelombang T di lead II, III, aVF menunjukkan strain ventrikel kanan yang signifikan 3

Algoritma Evaluasi Klinis

Langkah 1: Ukur Durasi QRS

• Jika QRS <110 ms: Pertimbangkan varian normal atau blok fasikular posterior kiri 1
• Jika QRS 110-119 ms: Pertimbangkan RBBB inkomplit atau kelainan konduksi nonspesifik 1
• Jika QRS ≥120 ms: Pertimbangkan RBBB komplit, parut infark, atau kelainan konduksi lainnya 1, 2

Langkah 2: Evaluasi Aksis Frontal

• Aksis 90-180°: Sangat mendukung blok fasikular posterior kiri 1
• Aksis normal dengan deviasi kanan baru: Pertimbangkan strain ventrikel kanan 3
• Periksa lead I dan aVL untuk pola rS yang mendukung blok fasikular posterior 1

Langkah 3: Cari Tanda-Tanda Iskemia atau Infark

• Elevasi ST ≥1 mm di lead II, III, aVF: Indikasi infark inferior akut 1, 4, 5
• Depresi ST di V1-V3: Kemungkinan keterlibatan dinding posterior/lateral 1, 4
• Gelombang Q patologis: Menunjukkan infark lama 1

Langkah 4: Evaluasi Keterlibatan Ventrikel Kanan (Jika Ada Tanda Infark Inferior)

Rekam segera lead V3R dan V4R 1, 4, 6, 5:

• Elevasi ST ≥1 mm di V4R sangat prediktif untuk infark ventrikel kanan 4, 6
• Lead ini harus direkam secepat mungkin karena elevasi ST di lead kanan bersifat transien (dapat hilang dalam 10 jam) 4, 6
• Keterlibatan ventrikel kanan meningkatkan mortalitas dari 6% menjadi 25-30% 4

Langkah 5: Pertimbangkan Konteks Klinis

• Nyeri dada akut: Prioritaskan evaluasi sindrom koroner akut 1
• Dispnea akut: Pertimbangkan emboli paru atau dekompensasi jantung kanan 3
• Asimtomatik: Lebih mungkin varian normal atau blok fasikular 1, 7

Peringatan Penting dan Pitfall

Jangan Lewatkan Infark Ventrikel Kanan

• Mesin EKG harus diprogram untuk menyarankan perekaman V3R dan V4R ketika elevasi ST >0.1 mV terjadi di lead II, III, dan aVF 1, 4, 6, 5
• Kegagalan mengenali infark ventrikel kanan dapat menyebabkan manajemen yang tidak tepat (misalnya, pemberian nitrat yang dapat menyebabkan hipotensi berat) 4

Diferensiasi RCA vs LCx

Jika ada elevasi ST di lead inferior 1, 4, 5:

• Elevasi ST di lead III > lead II: Menunjukkan oklusi RCA 1, 4, 5
• Depresi ST di lead I dan aVL: Mendukung oklusi RCA 1, 4, 5
• Elevasi ST di lead II ≥ lead III: Lebih mungkin oklusi LCx 4

Pola RSR' Benigna vs Patologis

Pola RSR' dapat bervariasi dari varian normal hingga penyakit jantung yang mengancam jiwa 7:

• Pada individu asimtomatik dan sehat, sering merupakan varian normal 7
• Dapat disalahartikan sebagai patologis setelah kejadian klinis seperti henti jantung atau sinkop 7
• Evaluasi komprehensif diperlukan untuk membedakan 7

Fragmentasi QRS sebagai Prediktor Aritmia

Pola fQRS (termasuk RSR' dengan QRS <120 ms) di ≥2 lead kontinu yang mewakili segmen miokard inferior (II, III, aVF) 8:

• Merupakan prediktor independen untuk kejadian aritmia pada pasien dengan penyakit arteri koroner dan kardiomiopati 8
• Berhubungan dengan penurunan signifikan waktu hingga kejadian aritmia pertama 8

Rekomendasi Manajemen Berdasarkan Temuan

Jika Dicurigai Infark Inferior Akut

• Aktivasi jalur STEMI segera jika elevasi ST ≥1 mm di ≥2 lead kontinu inferior 1, 4
• Rekam V3R dan V4R dalam hitungan menit 1, 4, 6, 5
• Pertimbangkan terapi reperfusi (PCI primer atau fibrinolisis) dalam 12 jam onset gejala 1

Jika Blok Fasikular Posterior Kiri Terisolasi

• Evaluasi untuk penyakit jantung struktural yang mendasari 1
• Pemeriksaan fisik komprehensif untuk tanda-tanda gagal jantung atau penyakit katup 1
• Pertimbangkan ekokardiografi jika ada gejala atau temuan klinis abnormal 1

Jika Strain Ventrikel Kanan

• Evaluasi untuk emboli paru, hipertensi pulmonal, atau dekompensasi jantung kanan 1, 3
• Perhatian khusus pada pasien dengan COVID-19, karena strain ventrikel kanan berhubungan dengan mortalitas dan kebutuhan ventilasi mekanik yang lebih tinggi 3