Anestesia en Cirugía de Hipófisis
Técnica Anestésica Recomendada
La anestesia con propofol más óxido nitroso representa la técnica de elección para cirugía transesfenoidal de hipófisis, proporcionando mejor estabilidad hemodinámica, recuperación más rápida y mejor función cognitiva postoperatoria en comparación con agentes inhalatorios. 1
Inducción Anestésica
- Administre hidrocortisona 100 mg IV en la inducción, seguido inmediatamente de una infusión continua de hidrocortisona 200 mg/24h para pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria 2
- Alternativamente, dexametasona 6-8 mg IV en la inducción es suficiente por 24 horas en pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de esteroides 2
- El remifentanil puede administrarse a 0.5-1 mcg/kg/min con un agente hipnótico para la inducción, con un bolo inicial de 1 mcg/kg administrado en 30-60 segundos si la intubación ocurrirá en menos de 8 minutos 3
- Considere pretratamiento con atropina para atenuar la bradicardia potencial asociada con remifentanil 3
Mantenimiento Anestésico
Propofol como agente principal:
- Propofol demostró respuesta presora significativamente menor después de la intubación y durante la emergencia en comparación con sevoflurano e isoflurano 1
- La infusión de remifentanil durante el mantenimiento debe ser de 0.25 mcg/kg/min cuando se combina con propofol (100-200 mcg/kg/min) 3
- Los pacientes que recibieron propofol tuvieron mejores puntajes de cognición postoperatoria y perfil de recuperación superior 1
Dexmedetomidina como adyuvante:
- Administre dexmedetomidina en bolo de 1 μg/kg durante 10 minutos, seguido de infusión de 0.5 μg/kg/h para mantener estabilidad hemodinámica durante momentos críticos de manipulación quirúrgica 4, 5
- La dexmedetomidina reduce los requerimientos de fentanilo en 40% y de isoflurano en 33.3%, con tiempos de emergencia y extubación significativamente más cortos 5
- Proporciona mejores condiciones del campo quirúrgico con menor sangrado 5
Monitoreo Intraoperatorio
- Mantenga el índice biespectral (BIS) entre 40-60 durante el mantenimiento anestésico para titular adecuadamente la profundidad anestésica 1
- Los aumentos en frecuencia cardíaca y presión arterial ocurren típicamente durante: intubación, empaquetamiento nasal, inserción del espéculo nasal autorretentivo, y extubación 1, 4
Consideraciones Endocrinas Críticas
Evaluación Preoperatoria Obligatoria
- Evalúe la función tiroidea (TSH y T4 libre) para identificar hipotiroidismo central 6
- Evalúe hormonas gonadales (testosterona en hombres, estradiol en mujeres, FSH, LH) en pacientes con sospecha de apoplejía hipofisaria 6
- Interrogue exhaustivamente sobre el historial de automanejo de esteroides del paciente, episodios previos de crisis suprarrenal, y experiencia con ajustes de medicación para enfermedad, lesión o recuperación postoperatoria 2
Trampa Crítica a Evitar
En pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, SIEMPRE inicie esteroides ANTES del reemplazo de hormona tiroidea para evitar precipitar una crisis suprarrenal. 6, 7
Manejo Postoperatorio Inmediato
Reemplazo de Esteroides
- Continue hidrocortisona 200 mg/24h por infusión IV mientras el paciente esté en ayuno o presente vómito postoperatorio (alternativamente, hidrocortisona 50 mg cada 6 horas IM) 2
- Al reanudar la vía enteral, duplique las dosis de hidrocortisona por 48 horas, o hasta una semana después de cirugía mayor 2
Monitoreo de Líquidos y Electrolitos
- El monitoreo estricto del balance de líquidos y electrolitos es esencial en el perioperatorio y postoperatorio para todos los pacientes sometidos a cirugía hipofisaria 8, 7
- La diabetes insípida (DI) es la complicación endocrina más frecuente, ocurriendo en 17-28% de los pacientes 8
- El SIADH ocurre en aproximadamente 14-15% de los pacientes postoperatoriamente 8, 7
- Vigile patrones bifásicos o trifásicos: DI inicial seguida de SIADH, o DI-SIADH-DI permanente 8, 7
Factores de Riesgo para Complicaciones
- El sexo femenino es factor de riesgo para DI postoperatoria y SIADH 8, 7
- Fuga de LCR, colocación de drenaje después de cirugía, invasión de la hipófisis posterior por el tumor, y manipulación de la hipófisis posterior durante cirugía aumentan el riesgo 8, 7
Extubación y Recuperación
- La extubación debe ser suave para evitar hipertensión de emergencia y movimientos de Valsalva que podrían causar sangrado y disrupción del sitio quirúrgico 9, 10
- El tiempo de emergencia y extubación es significativamente más corto con propofol y sevoflurano en comparación con isoflurano 1
- Con propofol-remifentanil, la extubación ocurre en una mediana de 5 minutos (rango: -3 a 17 minutos en 95% de pacientes) en anestesia ambulatoria 3
Evaluación Postoperatoria
- Evalúe la función suprarrenal en el día postoperatorio 2, a las 6 semanas, y a los 12 meses después de la cirugía 2, 7
- Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben obtener y portar un brazalete de alerta médica 6, 8, 7
Algoritmo de Decisión para Técnica Anestésica
Para pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida o en terapia con esteroides (≥5 mg prednisolona equivalente por ≥4 semanas):
- Hidrocortisona 100 mg IV en inducción + infusión 200 mg/24h 2
- Propofol para mantenimiento 1
- Dexmedetomidina como adyuvante 4, 5
- Remifentanil 0.25 mcg/kg/min 3
Para pacientes sin insuficiencia suprarrenal: