What are the indications for transfusion in a patient with a history of chemotherapy?

Indicaciones de Transfusión Posterior a Quimioterapia

En pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, transfunda glóbulos rojos cuando la hemoglobina caiga por debajo de 7-8 g/dL o cuando aparezcan síntomas graves relacionados con anemia a cualquier nivel de hemoglobina, y transfunda plaquetas profilácticamente cuando el recuento plaquetario sea ≤10,000/μL. 1, 2

Transfusión de Glóbulos Rojos

Umbrales de Hemoglobina para Transfusión

• Transfunda sin demora cuando la hemoglobina sea <7-8 g/dL, con o sin síntomas, según las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) 1
• La transfusión rara vez está indicada cuando la hemoglobina es >10 g/dL, según las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) 3, 1
• Una estrategia restrictiva (objetivo 7-9 g/dL) no mostró diferencias en mortalidad comparada con estrategias liberales (10-12 g/dL) en pacientes críticamente enfermos 3, 1

Indicaciones Basadas en Síntomas

Los síntomas graves relacionados con anemia requieren transfusión inmediata a cualquier nivel de hemoglobina, incluyendo: 1

• Taquicardia (frecuencia cardíaca >110 latidos/min)
• Taquipnea o disnea
• Fatiga severa que limita las actividades de la vida diaria

La evaluación de síntomas es obligatoria antes de decidir la transfusión; el nivel de hemoglobina solo no debe dictar la decisión, según las guías ESMO 1

Protocolo de Administración

• Administre unidades individuales en pacientes hemodinámicamente estables y reevalúe después de cada unidad con medición de hemoglobina post-transfusión 3, 1
• Cada unidad de glóbulos rojos empaquetados típicamente aumenta la hemoglobina aproximadamente 1 g/dL 4
• La premedicación (acetaminofén o antihistamínico) rara vez se requiere a menos que se planeen transfusiones a largo plazo 3

Riesgos de la Transfusión

Las transfusiones conllevan riesgos significativos que deben comunicarse al paciente: 1

• Aumento del tromboembolismo venoso (OR 1.60)
• Aumento del tromboembolismo arterial (OR 1.53)
• Aumento de la mortalidad (OR 1.34)
• Reacciones febriles no hemolíticas
• Sobrecarga circulatoria y edema pulmonar con transfusión rápida

Transfusión de Plaquetas

Umbral Profiláctico Estándar

Transfunda plaquetas profilácticamente cuando el recuento plaquetario caiga a ≤10,000/μL para prevenir sangrado espontáneo en pacientes adultos hospitalizados con trombocitopenia hipoproliferativa inducida por terapia 3, 2

• Umbrales más altos (20,000/μL o 30,000/μL) no mostraron reducción significativa en sangrado grado 2 o mayor (OR 0.74, IC 0.41-1.35) comparado con el umbral de 10,000/μL 2
• Las transfusiones profilácticas de plaquetas reducen significativamente el sangrado espontáneo grado 2 o mayor (OR 0.53, IC 0.32-0.87) 2

Umbrales Más Altos en Situaciones Especiales

Considere transfusión a 20,000/μL en pacientes con tumores sólidos y sitios necróticos, ya que la hemorragia de sitios tumorales necróticos puede ocurrir con recuentos plaquetarios muy por encima de 20,000/μL 3, 2

Transfunda a umbrales más altos cuando existan factores de riesgo adicionales para sangrado: 2

• Fiebre o sepsis: considere transfusión a 20,000/μL
• Coagulopatía: considere transfusión a 20,000/μL
• Sangrado activo: mantenga recuento ≥50,000/μL

Umbrales para Procedimientos Invasivos

Para procedimientos invasivos mayores, transfunda para alcanzar 40,000-50,000/μL en ausencia de anormalidades de coagulación asociadas 3

Ciertos procedimientos pueden realizarse de manera segura con recuentos más bajos: 3

• Aspiraciones y biopsias de médula ósea: pueden realizarse con recuentos <20,000/μL
• Retiro de catéteres venosos centrales: pueden realizarse con recuentos <20,000/μL
• Colocación de catéter venoso central: transfunda para alcanzar ≥20,000/μL 2
• Punción lumbar: transfunda para alcanzar ≥50,000/μL 2

Dosificación de Plaquetas

• Transfunda una unidad de aféresis única o un pool de 4-6 concentrados plaquetarios derivados de sangre completa (conteniendo 3-4 × 10¹¹ plaquetas) 2
• Dosis más altas (doble del estándar) no proporcionan beneficio hemostático adicional (OR 1.05, IC 0.79-1.40) 2

Trombocitopenia Crónica Estable

Los pacientes con trombocitopenia severa crónica y estable (como mielodisplasia o anemia aplásica) que no reciben tratamiento activo pueden ser observados sin transfusión profiláctica, reservando las transfusiones de plaquetas para episodios de hemorragia o durante períodos de tratamiento activo 3

• Muchos de estos pacientes tienen sangrado mínimo o nulo durante períodos prolongados a pesar de recuentos plaquetarios bajos 3
• Esta recomendación se basa en experiencia clínica y estudios retrospectivos limitados 3

Alternativas a la Transfusión: Agentes Estimulantes de Eritropoyesis (AEE)

Indicaciones para AEE

Los AEE pueden considerarse en lugar de transfusión en circunstancias específicas: 1

• Quimioterapia no curativa con hemoglobina <10 g/dL
• Mínimo de dos meses adicionales de quimioterapia mielosupresora planificada 5, 6, 5

Contraindicaciones para AEE

No use AEE en las siguientes situaciones, según las etiquetas de la FDA: 5, 6, 5

• Quimioterapia con intención curativa
• Pacientes que reciben agentes hormonales, productos biológicos o radioterapia solamente (sin quimioterapia mielosupresora concomitante)
• Anemia que puede manejarse con transfusión
• Como sustituto de transfusiones cuando se requiere corrección inmediata de la anemia

Beneficios y Limitaciones de los AEE

• Los AEE reducen significativamente los requisitos de transfusión (24.7% vs 39.5% con placebo; P = 0.0057) 3
• Los AEE no han demostrado mejorar la calidad de vida, fatiga o bienestar del paciente 5, 6, 5
• Los AEE tardan semanas en iniciar una respuesta de hemoglobina, a diferencia de la transfusión que aumenta la hemoglobina casi inmediatamente 3

Evaluación de Deficiencia de Hierro

Evalúe la deficiencia de hierro antes de cualquier tratamiento de anemia: 1

• Deficiencia absoluta de hierro: ferritina <100 ng/mL
• Deficiencia funcional de hierro: saturación de transferrina <20% con ferritina >100 ng/mL
• Corrija la deficiencia de hierro con hierro IV antes o durante la terapia con AEE si se usan AEE 1

Errores Comunes a Evitar

Evite estos errores frecuentes en la práctica clínica: 1, 4

• No transfunda basándose únicamente en el umbral de hemoglobina sin evaluar síntomas clínicos e hipoxia tisular
• No pase por alto el estado de volumen, ya que la hemodilución puede causar valores de hemoglobina falsamente bajos
• No use la transfusión como terapia definitiva; las transfusiones no corrigen la patología subyacente que causa la anemia
• Evite estrategias de transfusión liberales (objetivo de hemoglobina 10-12 g/dL) ya que aumentan los riesgos sin beneficio demostrado 1
• No retrase la transfusión esperando que se desarrollen síntomas cuando la hemoglobina esté críticamente baja