Causas de Anemia Normocítica Normocrómica
La anemia normocítica normocrómica en adultos es causada principalmente por hemorragia, hemólisis, insuficiencia de médula ósea, inflamación crónica o insuficiencia renal. 1
Causas Principales por Mecanismo Fisiopatológico
Pérdida o Destrucción de Glóbulos Rojos
- Hemorragia aguda o crónica: La pérdida sanguínea es una causa fundamental, especialmente sangrado gastrointestinal oculto que debe investigarse sistemáticamente 1
- Hemólisis: La destrucción acelerada de eritrocitos se manifiesta con reticulocitos elevados, bilirrubina indirecta aumentada, haptoglobina disminuida y LDH elevada 1
Producción Disminuida de Glóbulos Rojos
- Insuficiencia renal crónica: Cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 20-30 mL/min, se desarrolla anemia normocítica normocrómica debido principalmente a deficiencia de eritropoyetina 1, 2
- Falla de médula ósea: Incluye aplasia medular, infiltración neoplásica (como en mieloma múltiple donde está presente en aproximadamente 75% de pacientes al diagnóstico) 3, y síndromes mielodisplásicos 1
- Anemia de enfermedad crónica/inflamación: Causada por citoquinas inflamatorias que suprimen la producción de eritropoyetina endógena y la eritropoyesis directamente 1, 4
Causas Específicas en Contextos Clínicos
En mieloma múltiple, la anemia normocrómica normocítica ocurre por múltiples mecanismos: infiltración de médula ósea por células de mieloma, deficiencia de eritropoyetina (especialmente con insuficiencia renal), respuesta disminuida de pro-eritroblastos a eritropoyetina, y utilización alterada de hierro por aumento de hepcidina debido a inflamación crónica 3
En enfermedad renal crónica, la anemia se desarrolla cuando la creatinina sérica es ≥2 mg/dL y no se detecta otra causa, siendo probable la deficiencia de eritropoyetina 1
Causas Menos Comunes pero Importantes
- Deficiencia de riboflavina: Puede presentarse con anemia normocrómica normocítica y aplasia medular 1
- Deficiencias combinadas: La deficiencia simultánea de hierro y B12/folato puede resultar en un VCM normal, enmascarando ambas deficiencias 1
- Medicamentos: NSAIDs, antibióticos y otros fármacos pueden causar supresión de médula ósea o hemólisis 1
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Inicial de Laboratorio
- Conteo de reticulocitos es esencial para diferenciar: 1
- Reticulocitos bajos → producción disminuida (deficiencias nutricionales en etapas tempranas, falla medular, anemia de enfermedad crónica, insuficiencia renal)
- Reticulocitos altos → producción normal/aumentada (pérdida sanguínea o hemólisis)
Paso 2: Estudios de Hierro
- Ferritina sérica y saturación de transferrina son obligatorios 1
- Sin inflamación: Ferritina <30 μg/L indica deficiencia de hierro 1
- Con inflamación: Ferritina hasta 100 μg/L puede representar deficiencia de hierro 1
- Saturación de transferrina <16% sugiere deficiencia absoluta de hierro 1
- Anemia de enfermedad crónica: Ferritina >100 μg/L y saturación de transferrina <20% 1
Paso 3: Marcadores Inflamatorios y Función Renal
- PCR y VSG para confirmar estado inflamatorio 1
- Pruebas de función renal, ya que la anemia normocítica se desarrolla cuando la TFG cae por debajo de 20-30 mL/min 1, 2
Paso 4: Investigación Dirigida Según Hallazgos
- Si hay deficiencia de hierro: Realizar prueba de sangre oculta en heces inmediatamente para investigar sangrado gastrointestinal 1
- Si reticulocitos están elevados: Investigar hemólisis con bilirrubina indirecta y directa, haptoglobina, LDH y prueba de Coombs 1
- Si hay citopenias múltiples: Considerar aspirado y biopsia de médula ósea 1
Advertencias Clínicas Importantes
No asumir anemia de enfermedad crónica sin medir estudios de hierro, ya que 25-37.5% de pacientes con enfermedad renal crónica tienen deficiencia de hierro concurrente 1
Un RDW elevado en anemia normocítica puede sugerir deficiencia de hierro subyacente, incluso cuando el VCM es normal 1
Los niveles de eritropoyetina sérica generalmente no están indicados, pero si no se detecta causa de anemia aparte de enfermedad renal crónica y la creatinina sérica es ≥2 mg/dL, la anemia probablemente se debe a deficiencia de eritropoyetina 1
El examen de médula ósea rara vez es contributivo en anemia normocítica "idiopática" asintomática, especialmente en pacientes mayores, donde el pronóstico es excelente sin intervención 5