What is the management of diastolic hypertension in a patient, considering lifestyle modifications and pharmacological treatment options, including diuretics, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin II receptor blockers (ARBs), calcium channel blockers, and beta-blockers?

Manejo de la Hipertensión Diastólica

Para la hipertensión diastólica, inicie modificaciones del estilo de vida inmediatamente si la presión arterial es >120/80 mmHg, y agregue terapia farmacológica con un inhibidor de la ECA o un ARA-II si la presión diastólica es ≥90 mmHg, con objetivo de <90 mmHg diastólica y <140 mmHg sistólica. 1

Evaluación Inicial y Objetivos de Presión Arterial

• La presión arterial diastólica objetivo es <90 mmHg, basado en evidencia de alta calidad que demuestra reducción de eventos cardiovasculares con este objetivo 1
• Para pacientes con diabetes, el objetivo es más estricto: <80 mmHg diastólica y <140 mmHg sistólica 1
• Confirme la hipertensión con mediciones en días separados antes de iniciar tratamiento farmacológico 1
• Mida la presión arterial en cada visita de rutina 1

Modificaciones del Estilo de Vida (Terapia de Primera Línea)

Inicie estas intervenciones para cualquier presión arterial >120/80 mmHg:

Restricción de Sodio

• Reduzca la ingesta de sodio a <2,300 mg/día (algunos pacientes pueden beneficiarse de <1,500 mg/día) 1
• La restricción de sodio tiene efectos antihipertensivos similares a la monoterapia farmacológica 1, 2

Control de Peso

• Mantenga un IMC entre 18.5-24.9 kg/m² mediante restricción calórica si tiene sobrepeso 1
• La pérdida de peso en personas con sobrepeso reduce significativamente la presión arterial 3, 2, 4

Patrón Dietético DASH

• Consuma 8-10 porciones de frutas y verduras por día 1
• Consuma 2-3 porciones de productos lácteos bajos en grasa por día 1
• Reduzca las grasas saturadas a <7% de las calorías totales 1
• Este patrón dietético reduce la presión arterial de manera comparable a la monoterapia farmacológica 1, 2

Actividad Física

• Realice 30-60 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada (como caminar rápido) al menos 5 días por semana, preferiblemente 7 días 1
• Agregue entrenamiento de resistencia al menos 2 días por semana 1
• El ejercicio regular reduce la presión arterial y mejora los resultados cardiovasculares 3, 2, 4

Moderación del Alcohol

• Limite el consumo a ≤2 bebidas estándar por día en hombres y ≤1 bebida por día en mujeres 1
• No más de 14 bebidas por semana en hombres y 9 por semana en mujeres 3

Terapia Farmacológica

Indicaciones para Iniciar Medicamentos

Presión arterial 140/90 mmHg o mayor:

• Inicie terapia farmacológica inmediatamente junto con modificaciones del estilo de vida 1
• No espere más de 3 meses para iniciar medicamentos si la presión arterial está en este rango 1

Presión arterial 160/100 mmHg o mayor:

• Inicie tratamiento con DOS medicamentos antihipertensivos simultáneamente (o una combinación en una sola píldora) para lograr control más rápido 1

Selección de Medicamentos de Primera Línea

Los inhibidores de la ECA o los ARA-II son los agentes preferidos para el tratamiento inicial:

• Inhibidores de la ECA (como lisinopril) son la primera opción, especialmente si hay diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular 1, 5
• ARA-II (como losartán) si el paciente no tolera un inhibidor de la ECA 1, 6
• Estos agentes reducen eventos cardiovasculares más allá de su efecto sobre la presión arterial 1

Terapia Combinada (Mayoría de Pacientes Requieren Múltiples Medicamentos)

Agregue estos medicamentos si no se alcanza el objetivo con monoterapia:

• Diuréticos tiazídicos deben ser uno de los primeros dos medicamentos utilizados 1
• Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (como amlodipino) son efectivos como terapia adicional 1, 7
• Betabloqueadores pueden agregarse si hay enfermedad coronaria o después de infarto de miocardio 1

Combinaciones que NO Debe Usar

• Nunca combine un inhibidor de la ECA con un ARA-II - esto aumenta eventos adversos (hiperkalemia, síncope, lesión renal aguda) sin beneficio adicional 1
• No combine inhibidores de la ECA o ARA-II con inhibidores directos de renina 1

Hipertensión Resistente

Si la presión arterial permanece no controlada con tres medicamentos (incluyendo un diurético):

• Agregue un antagonista del receptor mineralocorticoide (como espironolactona) 1
• Verifique adherencia a los medicamentos y aborde barreras como costo y efectos secundarios 1
• Considere evaluación para causas secundarias de hipertensión 1

Monitoreo y Seguimiento

• Monitoree la función renal y el potasio sérico dentro de los primeros 3 meses si usa inhibidores de la ECA, ARA-II o diuréticos 1
• Si los niveles son estables, realice seguimiento cada 6 meses 1
• Titule los medicamentos de manera oportuna hasta alcanzar los objetivos de presión arterial 1
• Considere administrar uno o más medicamentos antihipertensivos antes de acostarse para mejorar el control nocturno de la presión arterial 1

Advertencias Importantes

• En el embarazo, los inhibidores de la ECA y los ARA-II están contraindicados debido al daño fetal; use metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina o prazosina en su lugar 1
• En pacientes ancianos, reduzca la presión arterial gradualmente para evitar complicaciones 1
• Realice mediciones ortostáticas de la presión arterial cuando esté clínicamente indicado 1
• La mayoría de los pacientes requerirán terapia con múltiples medicamentos para alcanzar los objetivos 1