Postępowanie endoskopowe z polipami żołądka w zależności od wielkości i morfologii
Wszystkie gruczolaki żołądka należy usuwać endoskopowo ze względu na znaczące ryzyko transformacji nowotworowej, przy czym polipy siedzące ≥15 mm wymagają resekcji en bloc metodą endoskopowej dysekcji podśluzówkowej (ESD), a nie EMR. 1
Algorytm postępowania według typu polipa
Polipy gruczołów dna żołądka (FGPs)
Charakterystyka endoskopowa:
- Typowo mnogie, małe (<1 cm), zlokalizowane w dnie i trzonie żołądka 2
- Blade, gładkie, szkliste, przezroczyste lub półprzezroczyste 2
- Kolor jaśniejszy lub taki sam jak otaczająca błona śluzowa 2
- Widoczne delikatne naczynia krwionośne przez przezroczystą powierzchnię z wzorem drobnych szarych kropek 2
Postępowanie:
- FGPs <1 cm o typowym wyglądzie nie wymagają wycięcia – wystarczy dokumentacja fotograficzna 2
- Biopsja potwierdzająca jest wskazana w przypadku wątpliwości diagnostycznych 2, 3
- Bezwzględne wskazania do wycięcia: rozmiar >1 cm, lokalizacja w odźwierniku, owrzodzenie, nietypowy wygląd 2, 3
- Większe FGPs (>1 cm) wykazują dysplazję w 1,9% i ogniskowego raka również w 1,9% przypadków 2, 3
- Należy ponownie ocenić zasadność stosowania inhibitorów pompy protonowej (PPI) 2
- Brak wskazań do nadzoru endoskopowego, z wyjątkiem zespołu FAP 2
Pułapki kliniczne:
- Duża liczba polipów (>20), młody wiek (<40 lat), polipy o wyglądzie dysplastycznym i obecność gruczolaków dwunastnicy powinny skłonić do wykluczenia FAP 2
Polipy hiperplastyczne
Charakterystyka endoskopowa:
- Gładkie, czerwone z białawymi wysiękami (fibryna), kopulaste 2
- Zwykle pojedyncze lub nieliczne, częściej w odźwierniku 2
- Typowo małe (0,5-1,5 cm), mogą być większe i płatowate 2
- Związane z zakażeniem H. pylori (25%), atrofią i metaplazją jelitową 2
Postępowanie:
- Potwierdzenie histologiczne i ocena braku dysplazji jest obowiązkowa 2
- Eradykacja H. pylori przed resekcją – do 70% polipów ulega regresji po eradykacji 2
- Kontrolna endoskopia 3-6 miesięcy po eradykacji 2
- Bezwzględne wskazania do resekcji:
- Polipy hiperplastyczne mogą wykazywać dysplazję (1,9-19%) i transformację nowotworową, szczególnie gdy >1 cm 2
- Dysplastyczny polip hiperplastyczny wiąże się z ~6% ryzykiem synchronicznych zmian nowotworowych w otaczającej błonie śluzowej 2
Nadzór endoskopowy:
- Wskazany przy obecności dysplazji, atrofii lub metaplazji jelitowej 2
- Odstępy nadzoru zależne od stopnia przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka 2
Polipy gruczolakowate (gruczolaki)
Charakterystyka endoskopowa:
- Zwykle pojedyncze (82%), małe (<2 cm), zlokalizowane w odźwierniku i kącie żołądka 2
- Aksamitny różowy płatowaty wygląd, mogą być siedzące lub szypułkowe 2
- Związane z atrofią i metaplazją jelitową w tle 2
Ocena przedresekcyjna:
- Potwierdzenie histologiczne gruczolaka i stopnia dysplazji przed leczeniem 2, 1
- Dokładna ocena całego żołądka – 30% pacjentów ma synchronicznego raka żołądka 2, 1
- Ocena atrofii, metaplazji jelitowej i H. pylori 2
Technika resekcji:
- Wszystkie gruczolaki należy usuwać, gdy jest to klinicznie odpowiednie i bezpieczne 2, 1
- Polipy siedzące ≥15 mm: resekcja en bloc metodą ESD – wysokie prawdopodobieństwo inwazyjnej neoplazji, ESD zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z EMR 2, 1
- 50% gruczolaków >2 cm zawiera ogniska raka 2, 1
Nadzór po resekcji:
- Kontrolna gastroskopia w 6-12 miesięcy po resekcji 2, 1
- Następnie coroczny nadzór endoskopowy – częstotliwość zależna od liczby polipów, rozmiaru i najwyższego stopnia dysplazji 2, 1
- Odstępy nadzoru uwzględniają również stopień przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka 1
Zasady ogólne dokumentacji
Obowiązkowa dokumentacja dla wszystkich polipów: 2
- Liczba polipów (lub szacunkowa liczba)
- Lokalizacja polipów
- Rozmiar największego polipa
- Dokumentacja fotograficzna wszystkich polipów lub reprezentatywnych polipów, jeśli są liczne
Biopsja: 2
- Wszystkie polipy inne niż FGPs powinny być poddane biopsji w celu oceny histopatologicznej
- W przypadku gruczolaków lub polipów hiperplastycznych należy ocenić błonę śluzową w tle pod kątem atrofii, metaplazji jelitowej, H. pylori i synchronicznej neoplazji
Obrazowanie z wzmocnieniem optycznym
Wskazania: 2
- Należy stosować obrazowanie z wzmocnieniem (NBI, i-Scan, FICE) w przypadku niepewności diagnostycznej po badaniu w świetle białym
Charakterystyka NBI: 2
- FGPs: małe okrągłe dołeczki i wzór naczyniowy o strukturze plastra miodu (czułość 94,7%, swoistość 97,4%)
- Polipy hiperplastyczne: wydłużone lub kosmkowe dołeczki i gęsty wzór naczyniowy (czułość 93,6%, swoistość 91,6%)
Kluczowe pułapki do uniknięcia
- Nigdy nie przyjmuj postawy wyczekującej wobec gruczolaków żołądka – niosą znaczące ryzyko raka wymagające definitywnej resekcji 1
- Nie przegap zmian synchronicznych – 30% pacjentów ma współistniejącego raka żołądka w innej lokalizacji 1
- Nie myl gruczolaków z polipami hiperplastycznymi – mają różne algorytmy postępowania, w tym potencjalną eradykację H. pylori przed resekcją 1
- Dla dużych zmian siedzących ≥15 mm nie stosuj EMR – ESD jest lepsze dla zmniejszenia nawrotów i zapewnienia całkowitej resekcji 1
- Postępowanie oparte wyłącznie na rozmiarze polipa lub histologii z biopsji kleszczykowej może być błędne – zaleca się całkowite usunięcie polipów >0,5 cm 4