What are the immediate treatment recommendations for a patient with an exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)?

Prise en charge de l'exacerbation de BPCO

Pour une exacerbation aiguë de BPCO, administrez immédiatement des bronchodilatateurs à courte durée d'action (bêta-2 agonistes + anticholinergiques), de la prednisone 30-40 mg par jour pendant exactement 5 jours, et des antibiotiques si le patient présente au moins deux symptômes cardinaux incluant une augmentation de la purulence des expectorations. 1, 2

Bronchodilatateurs en phase aiguë

Traitement initial obligatoire:

• Administrez du salbutamol nébulisé 2,5-5 mg combiné avec de l'ipratropium 0,25-0,5 mg dès l'arrivée du patient 3, 1
• Cette combinaison procure une bronchodilatation supérieure durant 4-6 heures comparée à l'un ou l'autre agent seul 1, 2
• Répétez toutes les 4-6 heures pendant les premières 24-48 heures jusqu'à amélioration clinique 3, 1

Modalités d'administration:

• Les nébuliseurs sont préférables chez les patients hospitalisés plus malades car ils sont plus faciles à utiliser et ne nécessitent pas de coordination 1
• Si vous utilisez un nébuliseur alimenté par oxygène et que le patient a une PaCO₂ élevée ou une acidose respiratoire, utilisez plutôt de l'air comprimé pour alimenter le nébuliseur 3
• Continuez l'oxygène par lunettes nasales à 1-2 L/min pendant la nébulisation pour prévenir la désaturation 3

Évitez absolument:

• Les méthylxanthines intraveineuses (théophylline/aminophylline) ne sont pas recommandées en raison d'effets secondaires accrus sans bénéfice supplémentaire 1, 2

Corticostéroïdes systémiques

Protocole standardisé:

• Donnez de la prednisone 30-40 mg par voie orale une fois par jour pendant exactement 5 jours 1, 2
• Cette durée de 5 jours est aussi efficace qu'un traitement de 14 jours mais réduit l'exposition cumulative aux stéroïdes de plus de 50% 1, 2
• La voie orale est aussi efficace que la voie intraveineuse et doit être privilégiée sauf si le patient ne peut tolérer la voie orale 1, 2
• Ne continuez pas les corticostéroïdes au-delà de 5-7 jours après l'épisode aigu 3, 1

Bénéfices démontrés:

• Améliore la fonction pulmonaire et l'oxygénation 2
• Raccourcit le temps de récupération et la durée d'hospitalisation 2
• Réduit les échecs thérapeutiques de plus de 50% 1

Antibiothérapie

Critères d'indication précis:

• Prescrivez des antibiotiques uniquement si le patient présente au moins deux des trois symptômes cardinaux suivants: augmentation de la dyspnée, augmentation du volume des expectorations, ou développement d'expectorations purulentes 1, 2
• Si la purulence des expectorations est présente, elle doit être l'un des deux symptômes pour justifier les antibiotiques 1

Protocole antibiotique:

• Durée: 5-7 jours 1, 2
• Choix de première ligne: amoxicilline-acide clavulanique, macrolide, ou tétracycline 1, 2
• Adaptez le choix selon les profils de résistance bactérienne locale 1

Bénéfices:

• Réduit la mortalité à court terme de 77% 1
• Réduit l'échec thérapeutique de 53% 1
• Réduit la purulence des expectorations de 44% 1

Oxygénothérapie contrôlée

Cible de saturation stricte:

• Visez une saturation en oxygène de 88-92% (ou 90-93%) en utilisant une administration contrôlée d'oxygène 1, 2
• Cette cible évite la rétention de CO₂ chez les patients BPCO 1

Surveillance obligatoire:

• Mesurez les gaz du sang artériel dans les 60 minutes suivant l'initiation de l'oxygène pour évaluer une hypercapnie aggravée 1, 2
• Répétez les gaz du sang si la situation clinique se détériore 3

Support ventilatoire pour exacerbations sévères

Ventilation non invasive (VNI):

• Initiez la VNI immédiatement comme traitement de première ligne chez les patients présentant une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë (pH < 7,26 et PaCO₂ croissante) qui ne répondent pas au traitement de support et à l'oxygénothérapie contrôlée 3, 1, 2
• La VNI réduit les taux d'intubation, la mortalité, la durée d'hospitalisation, et améliore les échanges gazeux 1, 2

Contre-indications relatives à la VNI:

• Patients confus 3, 1
• Patients avec un grand volume de sécrétions 3, 1

Ventilation invasive:

• Envisagez l'intubation et la ventilation mécanique invasive si la VNI échoue, particulièrement chez les patients avec un premier épisode d'insuffisance respiratoire ou une cause réversible identifiable 1

Traitements adjuvants

Diurétiques:

• Indiqués uniquement en présence d'œdème périphérique et d'une pression veineuse jugulaire élevée 3, 1

Anticoagulation prophylactique:

• Administrez de l'héparine sous-cutanée prophylactique chez les patients avec insuffisance respiratoire aiguë sur chronique 3, 1

Physiothérapie respiratoire:

• Non recommandée dans les exacerbations aiguës de BPCO car il n'y a pas de preuve de bénéfice 3, 1

Pièges à éviter

• Ne prolongez jamais les corticostéroïdes au-delà de 5-7 jours pour une seule exacerbation 1
• N'utilisez pas de théophylline en exacerbation aiguë en raison de son profil d'effets secondaires 1, 2
• Ne retardez pas la VNI chez les patients avec insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë 1
• N'alimentez pas les nébuliseurs avec de l'oxygène si le patient a une PaCO₂ élevée - utilisez de l'air comprimé 3

Planification de la sortie

Réadaptation pulmonaire:

• Planifiez la réadaptation pulmonaire dans les 3 semaines suivant la sortie pour réduire les réadmissions hospitalières et améliorer la qualité de vie 1, 2
• Ne commencez pas la réadaptation pendant l'hospitalisation car cela augmente la mortalité 1

Optimisation du traitement de fond:

• Initiez ou optimisez les bronchodilatateurs à longue durée d'action (LAMA, LABA, ou combinaisons) dès que possible avant la sortie 1, 2
• Ne diminuez pas la trithérapie (LAMA/LABA/CSI) pendant ou immédiatement après une exacerbation car le sevrage des CSI augmente le risque d'exacerbations récurrentes 1