Реканализация ПМЖВ при инфаркте миокарда
Оптимальная стратегия реперфузии
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительным методом реканализации окклюзированной коронарной артерии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, если оно может быть выполнено в течение 90-120 минут от первого медицинского контакта. 1, 2
Временные рамки для реперфузионной терапии
- В течение первых 12 часов от начала симптомов: Реперфузионная терапия показана всем пациентам с сохраняющимся подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса 1
- Целевое время "первый медицинский контакт - баллон": ≤90 минут при прямой доставке в центр ЧКВ, ≤120 минут при транспортировке из другого учреждения 1
- Целевое время "дверь-баллон" в центрах ЧКВ: ≤60 минут 1
Алгоритм выбора стратегии реперфузии
При возможности выполнения первичного ЧКВ в установленные сроки:
- Первичное ЧКВ обеспечивает кровоток TIMI 3 степени в 70-90% случаев и имеет более низкий риск внутричерепного кровоизлияния по сравнению с фибринолизом 2
- Используйте новые стенты с лекарственным покрытием, которые снижают риск тромбоза стента и повторного инфаркта миокарда по сравнению с голометаллическими стентами 1
При невозможности выполнения ЧКВ в течение 120 минут:
- Немедленная фибринолитическая терапия должна быть проведена в течение 10 минут от постановки диагноза у пациентов, обратившихся в первые 12 часов от начала симптомов 2
- После успешного фибринолиза рекомендуется плановая ангиография в течение 3-24 часов 1
Особые клинические ситуации
Пациенты с симптомами 12-48 часов:
- Первичное ЧКВ может быть рассмотрено у стабильных пациентов, обратившихся через 12-24 часа после начала симптомов 1
- Стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена у пациентов, обратившихся поздно (12-48 часов) после начала симптомов 1
Пациенты с симптомами >48 часов:
- Рутинное ЧКВ окклюзированной инфаркт-связанной артерии >48 часов после начала симптомов у бессимптомных пациентов НЕ показано 1
- Это основано на результатах исследования OAT (n=2166), которое не выявило клинической пользы от рутинного коронарного вмешательства у стабильных пациентов с персистирующей окклюзией инфаркт-связанной артерии через 3-28 дней после инфаркта миокарда 1
Исключения для поздней реперфузии (>12 часов):
- Реперфузионная терапия (предпочтительно первичное ЧКВ) показана при наличии признаков продолжающейся ишемии, даже если симптомы начались >12 часов назад 1
- Показания включают: (1) ЭКГ-признаки продолжающейся ишемии; (2) продолжающаяся или рецидивирующая боль с динамическими изменениями ЭКГ; (3) симптомы и признаки сердечной недостаточности, шока или злокачественных аритмий 1
Антитромботическая терапия при первичном ЧКВ
Нагрузочные дозы:
- Аспирин 160-325 мг 2
- Прасугрел 60 мг (предпочтительно) или клопидогрел 2, 3, 4
- Нефракционированный гепарин внутривенно 2
Важное предостережение по прасугрелу:
- Прасугрел противопоказан пациентам с транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе 3
- У пациентов ≥75 лет прасугрел обычно не рекомендуется из-за повышенного риска фатального и внутричерепного кровотечения, за исключением ситуаций высокого риска (пациенты с сахарным диабетом или предшествующим инфарктом миокарда) 3
- У пациентов с массой тела <60 кг рассмотрите снижение поддерживающей дозы до 5 мг 3
Критические ошибки, которых следует избегать
- Не откладывайте реперфузию у пациентов с продолжающейся ишемией, даже если прошло >12 часов от начала симптомов 1
- Не выполняйте рутинное ЧКВ окклюзированной артерии у бессимптомных стабильных пациентов >48 часов после начала симптомов - это не улучшает исходы и может увеличить риск 1
- Не прекращайте антитромбоцитарную терапию преждевременно - прекращение прасугрела, особенно в первые недели после острого коронарного синдрома, повышает риск последующих сердечно-сосудистых событий 3
- Избегайте немедленного стентирования при массивном тромбозе - минималистичное немедленное механическое вмешательство с использованием баллонов малого размера с последующим отсроченным стентированием может снизить риск феномена no-reflow 5