Trattamento del Carcinoma Basocellulare Localmente Avanzato Non Operabile
Per un paziente con Alzheimer avanzato e BCC della regione zigomatica sinistra non candidabile a chirurgia né radioterapia, il trattamento raccomandato è la terapia sistemica con inibitori della via Hedgehog (vismodegib o sonidegib) per prevenire l'invasione locale e preservare la vista. 1, 2
Indicazione Primaria: Inibitori della Via Hedgehog
Vismodegib (Erivedge®)
- Vismodegib è approvato dalla FDA specificamente per pazienti adulti con BCC localmente avanzato che non sono candidati alla chirurgia e non sono candidati alla radioterapia. 2
- Il dosaggio raccomandato è 150 mg per via orale una volta al giorno. 2
- Nei pazienti con BCC localmente avanzato, vismodegib ha dimostrato un tasso di risposta obiettiva del 43-48% con una durata mediana di risposta di 9.5 mesi. 1
- Il tempo mediano alla risposta è di 2.6-2.8 mesi, permettendo una riduzione relativamente rapida della massa tumorale. 1
Sonidegib (Alternativa)
- Sonidegib rappresenta un'alternativa approvata dalla FDA con meccanismo d'azione simile. 1
- Nel trial BOLT, sonidegib ha mostrato tassi di risposta del 38-43% nel BCC localmente avanzato. 1
- Il dosaggio di 200 mg al giorno è associato a minori eventi avversi gravi rispetto al dosaggio di 800 mg (14% vs 30%). 1
Razionale per la Terapia Sistemica in Questo Caso
Prevenzione dell'Invasione Orbitale
- La localizzazione zigomatica rappresenta un'area ad alto rischio per invasione delle strutture orbitali e compromissione della vista. 1
- Gli inibitori Hedgehog riducono significativamente le dimensioni del tumore, prevenendo l'invasione locale delle strutture vitali adiacenti. 1
- Nel 65-67% dei pazienti si osserva un miglioramento significativo della malattia localmente avanzata. 1
Controindicazioni alle Alternative
- La chirurgia e la radioterapia sono controindicate in questo paziente per età e comorbidità. 1
- Le terapie topicali (imiquimod, 5-fluorouracil) e la crioterapia sono appropriate solo per lesioni superficiali a basso rischio, non per BCC localmente avanzato in sede ad alto rischio. 1
- La curettage ed elettrodessiccazione è inefficace per lesioni profonde e in aree ad alto rischio come la regione zigomatica. 1
Gestione degli Eventi Avversi
Eventi Avversi Comuni
- Gli eventi avversi più frequenti includono spasmi muscolari, alopecia, disgeusia, perdita di peso, affaticamento, nausea e diarrea. 1, 2
- Nel trial STEVIE, il 36% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa di eventi avversi. 1, 3
- Gli eventi avversi gravi si verificano nel 25-32% dei pazienti. 1
Considerazioni Speciali per Paziente con Alzheimer
- La perdita di peso e la disgeusia possono essere particolarmente problematiche in un paziente con Alzheimer avanzato, richiedendo monitoraggio nutrizionale stretto. 1
- L'interruzione temporanea del dosaggio può essere necessaria per gestire gli eventi avversi, senza compromettere significativamente l'efficacia. 1
- La consultazione multidisciplinare è essenziale per bilanciare i benefici del controllo tumorale con la qualità di vita. 1
Avvertenze Critiche
Tossicità Embrio-Fetale
- Vismodegib è controindicato in gravidanza e causa gravi difetti congeniti. 2
- Sebbene questo non sia rilevante per un paziente anziano con Alzheimer, i caregiver devono essere informati di non maneggiare le capsule se in gravidanza. 2
Monitoraggio e Follow-up
- È necessario un monitoraggio clinico regolare per valutare la risposta tumorale e gli eventi avversi. 1, 3
- La risposta può essere valutata clinicamente entro 2-3 mesi dall'inizio del trattamento. 1
- In caso di progressione o intolleranza agli inibitori Hedgehog, le opzioni sono limitate a chemioterapia a base di platino o cure palliative. 3, 4
Limitazioni e Resistenza
- Il BCC avanzato può sviluppare resistenza agli inibitori Hedgehog, limitando la durata della risposta. 1
- I pazienti resistenti a vismodegib possono essere resistenti anche a sonidegib. 1
- La durata mediana della risposta è di 7.6-9.5 mesi, quindi è necessario un piano per la gestione a lungo termine. 1