What are the indications for baclofen (GABA receptor agonist) in the treatment of alcohol withdrawal in adults with a history of moderate to severe alcohol dependence?

Indications du baclofène pour le sevrage alcoolique

Le baclofène n'est PAS recommandé comme traitement de première ligne du syndrome de sevrage alcoolique aigu, mais peut être considéré comme traitement adjuvant pour réduire les besoins en benzodiazépines chez certains patients sélectionnés, particulièrement ceux avec insuffisance hépatique. 1

Traitement de première ligne : Les benzodiazépines restent l'étalon-or

Les benzodiazépines demeurent le seul traitement prouvé pour prévenir les convulsions et réduire la mortalité du delirium tremens dans le syndrome de sevrage alcoolique. 2, 1 Les benzodiazépines à longue durée d'action (diazépam, chlordiazépoxide) offrent une protection supérieure contre les convulsions et le delirium, tandis que les benzodiazépines à action courte ou intermédiaire (lorazépam, oxazépam) sont plus sûres chez les patients âgés et ceux avec dysfonction hépatique. 2, 1

Rôle limité du baclofène dans le sevrage aigu

Données cliniques contradictoires

• Le baclofène a été testé dans le traitement du syndrome de sevrage alcoolique avec quelques résultats prometteurs, mais les preuves restent insuffisantes et de très faible qualité. 1, 3
• Une revue Cochrane de 2019 incluant 4 essais randomisés (189 participants) n'a trouvé aucune différence entre le baclofène et le placebo ou le diazépam pour les scores CIWA-Ar, les événements indésirables ou les abandons de traitement. 3
• La plupart des lignes directrices cliniques, y compris celles de l'American College of Gastroenterology, n'incluent pas le baclofène dans leurs protocoles recommandés pour la gestion du syndrome de sevrage alcoolique. 1

Situations cliniques spécifiques où le baclofène peut être envisagé

Le baclofène peut être considéré comme traitement adjuvant dans les situations suivantes : 1

• Patients avec insuffisance hépatique significative où les benzodiazépines à longue durée d'action sont contre-indiquées
• Patients nécessitant des doses élevées de benzodiazépines
• Patients avec antécédents d'abus de benzodiazépines

Rôle principal : Prévention de la rechute après le sevrage

Double rôle thérapeutique

Le baclofène possède un rôle thérapeutique double : utilisation à court terme pour gérer les symptômes de sevrage aigus et utilisation à long terme pour maintenir l'abstinence alcoolique après le sevrage. 1 C'est dans ce deuxième rôle que le baclofène montre le plus de promesses. 2

Efficacité pour le maintien de l'abstinence

• Le baclofène représente le seul traitement pharmacologique de l'alcoolisme testé chez les patients avec maladie hépatique alcoolique significative. 2
• Un essai clinique a démontré la sécurité et l'efficacité du baclofène pour promouvoir l'abstinence alcoolique chez les patients avec maladie hépatique alcoolique et cirrhose. 2
• Une cure de 12 semaines de baclofène a efficacement maintenu l'abstinence en réduisant le craving chez les patients avec cirrhose hépatique. 1
• Une revue Cochrane de 2023 (17 essais, 1818 participants) a trouvé que le baclofène réduit probablement le risque de rechute (RR 0.87, IC 95% 0.77-0.99) et augmente le pourcentage de jours d'abstinence (différence moyenne 9.07, IC 95% 3.30-14.85). 4

Posologie et recommandations officielles

• L'ANSM française a émis une recommandation temporaire pour l'utilisation du baclofène ne dépassant pas 80 mg/jour pour le traitement du trouble de l'usage d'alcool. 2, 1
• Les doses utilisées dans les études varient de 30 mg à 300 mg par jour, avec 10 essais utilisant des doses faibles (30 mg ou moins), 8 essais des doses moyennes (plus de 30 et 100 mg ou moins) et 4 essais des doses élevées (plus de 100 mg). 4
• Les benzodiazépines ne doivent pas être poursuivies au-delà de 10-14 jours en raison du potentiel d'abus. 2, 5

Algorithme clinique pour l'utilisation du baclofène

Étape 1 : Évaluation de la sévérité du sevrage

• Utiliser le score CIWA-Ar : score >8 indique un sevrage modéré, ≥15 indique un sevrage sévère. 2, 1

Étape 2 : Traitement initial

• Initier un traitement par benzodiazépines comme traitement de première ligne pour tous les patients. 1
• Administrer thiamine 100-500 mg IV immédiatement avant tout glucose pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke. 5

Étape 3 : Considérer le baclofène comme adjuvant

• Uniquement chez les patients avec insuffisance hépatique significative, ceux nécessitant des doses élevées de benzodiazépines, ou ceux avec antécédents d'abus de benzodiazépines. 1

Étape 4 : Planification post-sevrage

• Après stabilisation, consultation psychiatrique obligatoire pour évaluation et planification de l'abstinence à long terme. 5, 1
• Considérer le baclofène pour la prévention de la rechute et le maintien de l'abstinence après la période de sevrage. 2, 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas utiliser le baclofène comme monothérapie pour le sevrage alcoolique aigu sans benzodiazépines. 1
• Ne pas confondre le rôle du baclofène dans le sevrage aigu (limité, adjuvant) avec son rôle dans la prévention de la rechute (plus établi). 2, 1
• Prudence chez les femmes enceintes car le baclofène peut s'accumuler et potentiellement causer un syndrome de sevrage néonatal. 1
• Les études avec des doses élevées de baclofène ont fourni des résultats controversés et la plus grande étude à ce jour n'a montré aucune supériorité du baclofène par rapport au placebo. 2