What are the recommendations for supraclavicular venous access in patients?

Acceso Venoso Supraclavicular

Recomendación Principal

El abordaje supraclavicular para acceso venoso central es una técnica segura y efectiva que ofrece ventajas anatómicas significativas, con tasas de éxito comparables o superiores a otros abordajes y menor riesgo de complicaciones mecánicas cuando se realiza con guía ecográfica en tiempo real.

Ventajas Anatómicas del Abordaje Supraclavicular

El abordaje supraclavicular ofrece beneficios anatómicos únicos que lo hacen particularmente atractivo:

• Visualización óptima con ultrasonido: Permite visualización perfecta en plano de la aguja sin interrupción por estructuras óseas, a diferencia del abordaje infraclavicular donde la clavícula genera sombra acústica 1
• Mayor distancia de seguridad: En estudios cadavéricos, la distancia promedio desde la vena subclavia posterior hasta la cúpula pleural es de 1.75 cm, comparado con solo 0.40 cm hasta la arteria subclavia 2
• Sitio de salida favorable: El sitio de salida en la fosa supraclavicular tiene menor riesgo de contaminación comparado con sitios en la ingle, cuello medio o fosa antecubital 3

Tasas de Éxito y Seguridad

La evidencia demuestra excelentes resultados con el abordaje supraclavicular:

• Tasa de éxito global: 88.9-93.8% en series prospectivas grandes 4, 5
• Éxito en primer intento: 85.6% de cateterizaciones exitosas en el primer intento 4
• Tasa de complicaciones: 1.7% de complicaciones significativas, comparable a otras técnicas 4
• Superioridad demostrada: En un ensayo controlado aleatorizado de 401 pacientes, el abordaje supraclavicular mostró significativamente menos complicaciones relacionadas con cateterización (3.0%) comparado con el abordaje infraclavicular (13.4%), con diferencia de -10.4% (IC 95%: -15.7 a -5.1%, p<0.001) 6

Indicaciones Específicas

El abordaje supraclavicular es particularmente útil en situaciones clínicas desafiantes:

• Pacientes con ventilación mecánica: Método seguro y efectivo incluso en pacientes ventilados mecánicamente 4
• Pacientes con collarín cervical: Tasa de éxito del 100% (11/11 pacientes) en pacientes con inmovilización cervical 2
• Durante reanimación cardiopulmonar: Tasa de éxito del 94% (15/16 pacientes) durante RCP 2
• Pacientes con cateterizaciones previas: Útil como alternativa en pacientes con anatomía difícil o cateterizaciones previas (33.1% de pacientes en una serie) 5

Técnica y Guía Ecográfica

Uso Obligatorio de Ultrasonido

• Guía ecográfica en tiempo real: Debe utilizarse para todas las inserciones de catéter venoso central, independientemente de la experiencia del operador 3, 7
• Beneficios demostrados: Aumenta la tasa de éxito global de 87.6% a 97.6% y reduce complicaciones totales de 13.5% a 4.0% 7
• Tiempo de punción más rápido: El abordaje supraclavicular requiere menos tiempo para punción venosa (mediana 9 segundos vs 13 segundos con abordaje infraclavicular) 6

Posicionamiento del Paciente

• Posición de Trendelenburg: Realizar el acceso venoso central con el paciente en Trendelenburg cuando sea clínicamente apropiado, ya que distiende la vena y aumenta el área transversal 3, 1

Técnica de Aguja

• Para abordaje subclavio: Seleccionar técnica de aguja de pared delgada (Seldinger) sobre técnica de catéter-sobre-aguja (Seldinger modificado) 3

Posicionamiento de la Punta del Catéter

La punta del catéter debe posicionarse en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión atrio-caval, o en la porción superior de la aurícula derecha, ya que esta ubicación tiene la menor incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas 7, 1:

• En lactantes pequeños (longitud corporal 47-57 cm): La punta debe estar al menos 0.5 cm por encima de la carina en radiografía de tórax 3
• En lactantes mayores (longitud corporal 58-108 cm): La distancia debe ser al menos 1.0 cm 3
• Verificación obligatoria: Radiografía de tórax post-procedimiento es mandatoria cuando la posición no se verificó durante el procedimiento 7, 1

Complicaciones y Prevención

Perfil de Complicaciones

Las complicaciones reportadas con el abordaje supraclavicular incluyen:

• Neumotórax: 0-3.3% en series grandes 2, 8
• Punción arterial: Aproximadamente 2% 5
• Malposición del catéter: Solo 1% con técnica supraclavicular 5
• Punción del conducto torácico: Rara (aproximadamente 1%) 5

Prevención de Infecciones

• Antisepsia óptima: Utilizar clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% para preparación de la piel y limpieza del sitio de salida 3
• Precauciones de barrera máxima: Usar bata estéril y guantes estériles durante la inserción para reducir el riesgo de infección 3
• Ventaja del sitio supraclavicular: El sitio de salida en la fosa supraclavicular tiene menor riesgo de contaminación extraluminal y infección relacionada con catéter comparado con abordajes altos de yugular interna 3

Consideraciones para Uso a Largo Plazo

• Recomendación para uso prolongado: El abordaje subclavio (incluyendo supraclavicular) puede recomendarse para uso a largo plazo 3
• En pediatría: Para niños que requieren nutrición parenteral a largo plazo y domiciliaria, se recomienda un catéter venoso central tunelizado 3
• Material del catéter: Para nutrición parenteral a largo plazo, preferir catéteres de silicona o poliuretano 3

Errores Comunes a Evitar

• No confiar solo en el color de la sangre: No depender del color de la sangre o ausencia de flujo pulsátil para confirmar que el catéter reside en la vena; siempre confirmar con ultrasonido o manometría 3
• Evitar corte quirúrgico: El abordaje por disección quirúrgica no es costo-efectivo y aumenta el riesgo de infección 7
• No colocar la punta demasiado profunda: Evitar posicionar la punta del catéter demasiado profunda en la aurícula cerca de la válvula tricúspide, ya que aumenta complicaciones mecánicas y trombóticas 7
• No cambiar catéteres rutinariamente: Los catéteres venosos centrales no deben cambiarse rutinariamente para reducir el riesgo de sepsis 3

Comparación con Otros Abordajes

Ventajas sobre Abordaje Infraclavicular

• Menor tasa de malposición: Significativamente menos malposiciones del catéter (3.0% vs 13.4%) 6
• Mejor visualización ecográfica: Sin interferencia de sombra acústica de la clavícula 1
• Ruta más directa: Acceso más directo a la vena cava superior 8

Ventajas sobre Abordaje Yugular Interno

• Sitio de salida más favorable: El sitio en fosa supraclavicular permite mejor cuidado de enfermería que sitios en cuello medio 3
• Menor movimiento: Menos movimiento del cuello que puede comprometer el sitio de salida 3

Consideraciones sobre Abordaje Femoral

• Evitar vena femoral: No se recomienda la colocación de catéter venoso central no tunelizado en vena femoral en pacientes adultos, ya que se asocia con alto riesgo de trombosis venosa e infección 3