Níveis Séricos Ideais de Clozapina e Norclozapina
O nível sérico ideal de clozapina é ≥350 ng/mL, com um intervalo terapêutico ótimo entre 350-550 ng/mL, medido em vale (trough level). 1, 2
Níveis Terapêuticos de Clozapina
Nível Mínimo Efetivo
- O limiar terapêutico mínimo é de 350 ng/mL, estabelecido como o ponto de maior benefício diagnóstico para resposta ao tratamento 1, 3
- Níveis ≥350 ng/mL estão associados a taxas significativamente maiores de resposta (OR 2.27, IC 95% 1.40-3.67, p < 0.001) 4
- A análise de curva ROC identificou 372 ng/mL como o ponto ótimo, com sensibilidade de 57.3% e especificidade de 65.7% para resposta terapêutica 3
Intervalo Terapêutico Ótimo
- O intervalo recomendado é 350-550 ng/mL para eficácia ótima e segurança 1, 2
- Se os sintomas positivos persistirem após 12 semanas em níveis terapêuticos, a dose pode ser aumentada para atingir concentrações até 550 ng/mL 1, 2
- O intervalo interquartil para resposta terapêutica foi de 223-558 ng/mL, embora níveis >350 ng/mL sejam mais consistentemente eficazes 3
Níveis Acima de 550 ng/mL
- Concentrações acima de 550 ng/mL mostram eficácia diminuída (NNT = 17) e risco significativamente aumentado de convulsões 1
- Lamotrigina profilática deve ser considerada quando os níveis plasmáticos excedem 550 ng/mL devido ao risco aumentado de convulsões 1, 2
- A decisão de usar concentrações acima de 550 ng/mL deve ser feita em consulta com pacientes e cuidadores devido à relação risco-benefício desfavorável 2
Norclozapina e Razão Clozapina:Norclozapina
Concentrações de Norclozapina
- A norclozapina é o principal metabólito plasmático da clozapina, mas não há níveis terapêuticos específicos estabelecidos para norclozapina isoladamente 5
- A concentração máxima de norclozapina encontrada em monitoramento foi de 2.45 mg/L 5
Razão Clozapina:Norclozapina
- A razão mediana clozapina:norclozapina é 1.25 em concentrações de clozapina <0.35 mg/L 5
- A razão mediana aumenta para 2.08 em concentrações de clozapina >1.0 mg/L, indicando saturação da N-desmetilação da clozapina em concentrações mais altas 5
- Uma razão clozapina:norclozapina >2 sugere uma amostra não coletada em vale (trough) ou que a N-desmetilação da clozapina tornou-se saturada 5
Considerações Práticas de Monitoramento
Momento da Coleta
- Sempre coletar níveis em vale (trough) - imediatamente antes da próxima dose - para medições consistentes e confiáveis 1
- Medir níveis de vale em pelo menos duas ocasiões separadas por pelo menos uma semana em dose estável 1
Armadilhas Comuns
- Não considerar a adesão do paciente ao interpretar níveis - medições em vale ajudam a identificar não adesão encoberta 1
- Mudanças no hábito de fumar afetam dramaticamente o metabolismo da clozapina e requerem ajuste de dose 1
- A razão clozapina:norclozapina >2 adiciona urgência à necessidade de ajuste de dose caso o hábito de fumar mude 5
Duração do Tratamento
- A terapia com clozapina deve ser tentada por pelo menos 3 meses após atingir níveis plasmáticos terapêuticos antes de considerar falha terapêutica 1