Когда ставить ЭКМО при ОКС (ОРДС)
ЭКМО следует рассматривать при тяжелом ОРДС только после исчерпания всех стандартных методов лечения, включая легочно-протективную вентиляцию, прон-позицию и нейромышечную блокаду, когда сохраняется рефрактерная гипоксемия (PaO₂ < 55 мм рт.ст. или PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт.ст. в течение ≥3 часов) или некомпенсированная гиперкапния (pH < 7,25 в течение ≥3 часов, PaCO₂ > 60 мм рт.ст.). 1, 2, 3, 4
Алгоритм принятия решения о ЭКМО
Шаг 1: Оптимизация стандартной терапии (обязательно перед ЭКМО)
Перед рассмотрением ЭКМО необходимо применить все следующие методы 1, 2, 3:
- Легочно-протективная вентиляция: дыхательный объем 4-6 мл/кг идеальной массы тела, давление плато < 30 см H₂O 1
- Прон-позиция: минимум 12-16 часов в сутки при PaO₂/FiO₂ < 150 мм рт.ст. 1, 3
- Нейромышечная блокада: в первые 48 часов механической вентиляции при умеренно-тяжелом ОРДС 1
- Оптимизация PEEP: на основе газообмена, гемодинамики, рекрутабельности легких 1
Шаг 2: Критерии для рассмотрения ЭКМО
ЭКМО следует рассматривать при наличии следующих показателей 1, 4:
Критерии гипоксемии:
- PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт.ст. в течение ≥3 часов, несмотря на FiO₂ > 70% и оптимальный PEEP 1, 4
- ИЛИ PaO₂ < 55 мм рт.ст. при оптимальной механической вентиляции 2, 3
Критерии гиперкапнии:
- pH < 7,25 в течение ≥3 часов из-за некомпенсированной гиперкапнии 1, 4
- PaCO₂ > 60 мм рт.ст. (исключая вентиляционную дисфункцию) 1
Дополнительные факторы:
- Оценка по шкале повреждения легких > 3 1
- Ранняя стадия ОРДС (в течение 7 дней от начала) 5
- Обратимая этиология дыхательной недостаточности 5
Шаг 3: Оценка противопоказаний
Перед инициацией ЭКМО необходимо исключить 6, 7:
- Необратимое повреждение легких или других органов
- Полиорганная недостаточность с неблагоприятным прогнозом
- Тяжелые сопутствующие заболевания, ограничивающие выживаемость
- Длительная механическая вентиляция с высокими параметрами (относительное противопоказание)
Шаг 4: Организационные требования
ЭКМО должна проводиться только в специализированных центрах 1, 2, 3:
- Опытный персонал с регулярным обучением 1, 2
- Минимум 20-25 случаев в год для поддержания компетенции 5
- Мультидисциплинарная команда (реаниматологи, пульмонологи, респираторные терапевты) 5
- Возможность круглосуточного мониторинга и поддержки 5
Для больниц без возможности ЭКМО 2, 3, 5:
- Установить протоколы идентификации кандидатов на ЭКМО
- Создать связи с ЭКМО-центрами для своевременного перевода
- Рассмотреть мобильные ЭКМО-бригады для транспортировки 1, 7
Важные предостережения
Ограничения доказательной базы: Американское торакальное общество дает условную рекомендацию по применению ВВ-ЭКМО при тяжелом ОРДС с низкой достоверностью доказательств 1, 3, 5. Единственное крупное РКИ (CESAR) имело существенные методологические ограничения, включая сравнение перевода в специализированный центр (а не самой ЭКМО) и отсутствие стандартизированной вентиляции в контрольной группе 1, 5.
- Слишком позднее начало ЭКМО после длительной агрессивной вентиляции
- Недостаточная оптимизация прон-позиции перед ЭКМО (должна быть ≥12 часов) 3
- Применение ЭКМО в центрах с недостаточным опытом и объемом случаев 1, 5
- Отсутствие четких протоколов отбора пациентов 2
ЭКМО не лечит основное заболевание — это временная поддержка, позволяющая избежать дополнительного повреждения легких вентилятором, пока проводится лечение причины ОРДС 7, 8. Необходимо продолжать диагностику и лечение основной патологии во время ЭКМО 7.