What is the best course of treatment for a 62-year-old patient with a history of chronic lymphocytic leukemia and symptoms compatible with affective disorder, currently taking lithium (lithium) 300 mg every 12 hours and valproate (valproic acid) 500 mg every 12 hours, presenting with labile crying, desorientation, and impoverished thoughts?

Avaliação da Conduta Psiquiátrica Proposta

Análise Crítica da Conduta

A conduta proposta apresenta elementos apropriados, mas requer ajustes importantes relacionados ao monitoramento de lítio, consideração de interações medicamentosas, e avaliação mais detalhada do estado cognitivo agudo do paciente.

Pontos Fortes da Conduta

• A solicitação de função renal e tireoidiana antes de manter o lítio é essencial e apropriada, pois o lítio requer monitoramento rigoroso dessas funções 1
• O protocolo específico para coleta de litemia (12 horas após última dose) está correto e evita interpretações errôneas dos níveis séricos 1
• A manutenção do valproato 500 mg de 12/12h é razoável para estabilização do humor em transtorno afetivo bipolar 1

Preocupações Principais e Ajustes Necessários

1. Avaliação Inadequada do Estado Confusional Agudo

• O paciente apresenta desorientação auto e alopsíquica com empobrecimento do pensamento, o que sugere delirium sobreposto ao transtorno de humor 2
• Antes de adicionar novos psicofármacos, é imperativo investigar causas orgânicas: infecção (comum em LLC), distúrbios metabólicos, toxicidade por lítio, ou progressão da leucemia com infiltração do SNC 2, 3
• A leucemia linfocítica crônica pode causar sintomas neuropsiquiátricos por infiltração ou complicações metabólicas 2

2. Risco de Toxicidade por Lítio

• A dose de lítio 300 mg de 12/12h (600 mg/dia) pode ser inadequada ou excessiva dependendo da função renal atual, que não foi avaliada 1
• Não se deve manter lítio sem conhecer a função renal atual e a litemia, pois pacientes com LLC podem ter comprometimento renal por infiltração ou síndrome de lise tumoral 1
• Sintomas de confusão e empobrecimento cognitivo podem representar intoxicação por lítio, especialmente se houver insuficiência renal 1

3. Adição de Fluoxetina: Timing Questionável

• Iniciar fluoxetina 20 mg para "choro lábil" em um paciente confuso e desorientado é prematuro 1
• O choro lábil pode ser manifestação de delirium, não necessariamente depressão maior 3
• A fluoxetina deve ser considerada apenas após resolução do estado confusional e confirmação de episódio depressivo genuíno 1, 4

4. Adição de Risperidona: Indicação Incerta

• A risperidona 1 mg à noite foi prescrita sem indicação clara documentada (não há relato de agitação, agressividade ou sintomas psicóticos ativos) 1
• Em pacientes idosos com delirium, antipsicóticos devem ser usados apenas se houver agitação grave que coloque o paciente em risco 1
• Se o objetivo é tratar delirium, doses menores (0,25-0,5 mg) seriam mais apropriadas inicialmente 1

5. Interações Medicamentosas Potenciais

• Valproato pode aumentar níveis de alguns antidepressivos e antipsicóticos 1
• A combinação de múltiplos psicotrópicos em paciente idoso com LLC aumenta risco de sedação excessiva, quedas e piora cognitiva 1, 5

Conduta Recomendada Modificada

Avaliação Imediata (Antes de Modificar Psicofármacos)

• Solicitar urgentemente: hemograma completo, função renal (ureia, creatinina, clearance), eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), função hepática, TSH, T4 livre, litemia (com protocolo de 12h descrito) 1
• Investigar causas de delirium: hemoculturas se febre, urinálise, radiografia de tórax, considerar punção lombar se suspeita de infiltração do SNC pela LLC 2, 3
• Avaliar medicações em uso: revisar todas as medicações para identificar possíveis causas iatrogênicas de confusão 1

Manejo dos Psicofármacos

• Lítio: Suspender temporariamente até obter função renal e litemia, especialmente se creatinina elevada ou litemia >1,2 mEq/L 1
• Valproato: Manter 500 mg de 12/12h, mas solicitar nível sérico (alvo: 50-100 μg/mL para transtorno bipolar) e monitorar plaquetas (risco de trombocitopenia) 1
• Fluoxetina: NÃO iniciar até resolução do estado confusional e confirmação de episódio depressivo 1, 4
• Risperidona: Considerar apenas se agitação grave; se necessário, iniciar com 0,25-0,5 mg (não 1 mg) 1
• Clonazepam: Usar com extrema cautela em paciente confuso; preferir doses baixas (2,5 gotas = 0,625 mg) e apenas se insônia grave 1

Monitoramento Específico para LLC

• Pacientes com LLC têm risco aumentado de depressão e ansiedade independentemente do estágio da doença 2, 4
• Pacientes mais jovens (<60 anos) com LLC apresentam mais sintomas depressivos e pior qualidade de vida emocional 2
• Avaliar se sintomas psiquiátricos são reativos ao diagnóstico/progressão da LLC ou representam transtorno primário 2, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atribuir automaticamente confusão a "demência" ou "progressão do transtorno bipolar" sem investigar causas reversíveis 3
• Não polifarmácia precipitada: adicionar múltiplos psicofármacos simultaneamente em paciente confuso dificulta identificar causa dos sintomas 1, 5
• Não ignorar que LLC pode causar sintomas neuropsiquiátricos diretos por infiltração, hiperviscosidade ou complicações metabólicas 2
• Não subestimar risco de toxicidade por lítio em paciente oncológico com possível comprometimento renal 1

Seguimento Recomendado

• Reavaliação em 48-72 horas após resultados laboratoriais e início de tratamento de causas orgânicas 3
• Interconsulta com hematologia/oncologia para avaliar status da LLC e possível contribuição para sintomas neuropsiquiátricos 2
• Considerar avaliação neuropsicológica formal após resolução do delirium para estabelecer linha de base cognitiva 3, 5
• Monitoramento de litemia a cada 3-6 meses quando estável, mais frequentemente se alterações na função renal 1