What is the difference between VA (Veno-Arterial) ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) and VV (Veno-Venous) ECMO in a patient with acute coronary syndrome and severe cardiac dysfunction or cardiogenic shock?

Различия между ВА-ЭКМО и ВВ-ЭКМО

ВА-ЭКМО (вено-артериальная ЭКМО) обеспечивает одновременную кардиальную и респираторную поддержку при кардиогенном шоке, в то время как ВВ-ЭКМО (вено-венозная ЭКМО) предназначена исключительно для респираторной поддержки при изолированной дыхательной недостаточности с сохранной функцией сердца. 1

Механизм работы и гемодинамические эффекты

ВВ-ЭКМО (Вено-венозная)

• Забор крови происходит из венозной системы, кровь оксигенируется и возвращается обратно в венозную систему 1
• Не обеспечивает гемодинамическую поддержку - сердце должно функционировать адекватно 1
• Показана при изолированной тяжелой дыхательной недостаточности (PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт.ст. в течение ≥3 часов или < 100 мм рт.ст. в течение ≥6 часов) 1, 2
• Применяется при тяжелом ОРДС, когда традиционная вентиляция неэффективна 1

ВА-ЭКМО (Вено-артериальная)

• Забор крови из венозной системы, оксигенация и активное нагнетание в артериальную систему 1
• Обеспечивает как респираторную поддержку, так и гемодинамическую стабильность 1
• Показана при кардиогенном шоке с очень низким сердечным выбросом и сниженной фракцией выброса левого желудочка 1
• Требуется при необходимости значительной инотропной поддержки и/или норэпинефрина в дозах >0.5 мкг/кг/мин 1

Клинические показания в контексте острого коронарного синдрома

Когда выбирать ВА-ЭКМО

• Кардиогенный шок с тяжелой дисфункцией левого желудочка, подтвержденной эхокардиографией 1
• Комбинированная кардиореспираторная недостаточность 1
• Механические осложнения инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность) как мост к хирургии 3
• Рефрактерная правожелудочковая недостаточность с левожелудочковой дисфункцией 4

Когда выбирать ВВ-ЭКМО

• Изолированная дыхательная недостаточность с адекватной функцией сердца 1
• Правожелудочковая недостаточность вследствие повышенного постнагрузки при ОРДС (высокое PEEP, высокое давление в дыхательных путях) 3
• Рефрактерная гипоксемия или респираторный ацидоз (pH < 7.25 с PaCO₂ ≥60 мм рт.ст.) 3

Важные клинические различия

Мониторинг

• ВА-ЭКМО требует более интенсивного гемодинамического мониторинга, включая непрерывную регистрацию потока ЭКМО 1
• Повторная эхокардиография критически важна при ВА-ЭКМО для оценки функции левого желудочка и предотвращения его перерастяжения 1, 5
• Оба типа требуют мониторинга артериального давления, газов крови, лактата и центральной венозной сатурации 1

Осложнения

• Кровотечения встречаются при обоих типах ЭКМО: 37% пациентов на ВВ-ЭКМО и 75.3% на ВА-ЭКМО 1, 3
• Тромботические события возникают у 42% пациентов на ВВ-ЭКМО 1
• Приобретенный синдром фон Виллебранда развивается практически у всех пациентов на ЭКМО в течение нескольких часов 1
• Ишемия конечностей более характерна для ВА-ЭКМО при периферической канюляции 5
• Перерастяжение левого желудочка - специфическое осложнение ВА-ЭКМО, требующее дополнительной разгрузки (IABP или Impella) 3, 5

Алгоритм выбора типа ЭКМО

Шаг 1: Оцените функцию сердца с помощью эхокардиографии 1

• Если фракция выброса ЛЖ сохранена и нет признаков кардиогенного шока → рассмотрите ВВ-ЭКМО
• Если фракция выброса ЛЖ снижена с признаками шока → рассмотрите ВА-ЭКМО

Шаг 2: Определите первичную проблему 1

• Изолированная дыхательная недостаточность → ВВ-ЭКМО
• Кардиогенный шок или комбинированная недостаточность → ВА-ЭКМО

Шаг 3: Оцените правожелудочковую функцию 3, 4

• Изолированная ПЖ недостаточность от ОРДС с нормальной функцией ЛЖ → ВВ-ЭКМО
• ПЖ недостаточность с дисфункцией ЛЖ → ВА-ЭКМО

Шаг 4: Рассмотрите возможность апгрейда 3

• Если на ВВ-ЭКМО развивается гемодинамическая нестабильность → переход на ВА-ЭКМО или добавление перкутанного RVAD

Критические предостережения

Ограничения ВА-ЭКМО при ОКС

• Рутинное использование ВА-ЭКМО при инфаркте миокарда с кардиогенным шоком не рекомендуется из-за отсутствия преимущества в выживаемости 3
• Исследование ECLS-SHOCK не показало различий в 30-дневной смертности между ранней ВА-ЭКМО и консервативной стратегией 3
• Умеренные или тяжелые кровотечения и сосудистые осложнения значительно выше в группе ВА-ЭКМО 3
• Выживаемость при механических осложнениях ИМ на ВА-ЭКМО составляет только 37.3% 3

Требования к центру

• ЭКМО должна выполняться только в центрах с опытом >20-25 случаев в год 1
• Мультидисциплинарная команда должна быть доступна 24/7 1
• Мобильные бригады ЭКМО должны быть доступны для транспортировки пациентов 1

Временные рамки

• ВВ-ЭКМО должна быть инициирована в течение 7 дней от начала дыхательной недостаточности 1
• Длительная ИВЛ (>9.6 дней) перед ЭКМО ассоциирована с худшими исходами 1, 2