Hemodiafiltración: Definición y Modalidades de Tratamiento
¿Qué es la Hemodiafiltración?
La hemodiafiltración (HDF) es una modalidad de terapia de reemplazo renal que combina los principios de difusión (como en hemodiálisis convencional) y convección (ultrafiltración) para optimizar la eliminación de toxinas urémicas en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) o lesión renal aguda (LRA). 1
Modalidades Principales de HDF
Para Pacientes Críticamente Enfermos con LRA
La hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) debe administrarse con un volumen de efluente de 20-25 mL/kg/hora para lograr una depuración adecuada de solutos. 2
- Utilice líquido de reemplazo y dializante con buffer de bicarbonato en lugar de lactato, especialmente en pacientes con shock circulatorio. 2
- El bicarbonato ha reemplazado al lactato y acetato como el buffer de elección para terapia de reemplazo renal intermitente, y aunque la evidencia para CVVHDF es inconsistente, la disponibilidad comercial de fluidos con bicarbonato en Estados Unidos respalda su uso como buffer preferido. 2
Dosis de Terapia Basada en Evidencia de Alta Calidad
Los estudios RENAL y ATN proporcionan la evidencia más rigurosa sobre dosificación: 2
- Para CVVHDF: prescriba 20-25 mL/kg/hora de volumen de efluente. 2
- Para hemodiálisis intermitente o extendida: administre un Kt/V de 3.9 por semana. 2
- La prescripción debe ser mayor que la dosis objetivo porque la administración real frecuentemente queda por debajo de lo prescrito. 2
- Evalúe frecuentemente la dosis real administrada para ajustar la prescripción. 2
Modalidades de Sustitución de Fluido en HDF
Para pacientes con ERT en hemodiafiltración en línea (ol-HDF): 1
- Post-dilución: ofrece el mejor compromiso entre depuración difusiva y convectiva, pero requiere condiciones hemorreológicas favorables
- Pre-dilución o dilución mixta: debe considerarse cuando las condiciones hemorreológicas (como corrección de anemia con objetivos más estrictos) dificultan lograr tasas altas de filtración en post-dilución 1
- La modalidad de sustitución debe establecerse según las condiciones hemorreológicas individuales del paciente 1
Anticoagulación Durante HDF
Use anticoagulación para pacientes que reciben terapia de reemplazo renal que no tienen riesgo aumentado de sangrado. 2
- Para hemodiálisis intermitente: use heparina como anticoagulante. 2
- Evite productos de heparina en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. 2
- Para CVVHDF, la elección del anticoagulante debe determinarse por características del paciente, experiencia local, comodidad del personal de enfermería, facilidad de monitoreo y consideraciones de farmacia. 2
- La anticoagulación regional con citrato debe preferirse sobre heparina para CRRT cuando no exista contraindicación. 3, 4
Acceso Vascular
Use ultrasonido para la inserción del catéter de diálisis y radiografía de tórax para confirmar la colocación de la línea. 2
- Los catéteres de diálisis deben tener longitud adecuada para minimizar riesgos de recirculación del acceso y mal funcionamiento del catéter. 2
- Para pacientes con ERT en hemodiálisis intensiva, use acceso arteriovenoso (FAV o injerto) sobre catéter venoso central tunelizado. 2
Consideraciones Especiales para Hemodiálisis Intensiva en ERT
Para pacientes adultos con ERT en hemodiálisis intensiva (corta diaria, larga o larga-frecuente): 2
- Use calcio en dializante de 1.50 mmol/L o mayor para mantener balance neutro o positivo de calcio, evitando hipercalcemia prediálisis y sobresupresión de PTH. 2
- Use aditivo de fosfato en dializante para mantener el fosfato prediálisis en rango normal si persiste hipofosfatemia después de suspender quelantes de fosfato y liberalizar la dieta. 2
Transición de Terapia Continua a Intermitente
La HDF intermitente puede usarse como terapia de transición segura y eficiente en pacientes con LRA que inicialmente recibieron CVVHDF y han mejorado médicamente. 5
- La tasa de reducción de urea alcanza 64.5 ± 7.5% con HDF intermitente 5
- Monitoree estrechamente los electrolitos, particularmente fosfato, ya que la hipofosfatemia ocurre en aproximadamente 37.7% de las sesiones. 5
Advertencias Importantes
- La HDF puede asociarse con estrés oxidativo agudo temporal, aumento de hemólisis y señalización de remoción de eritrocitos inmediatamente después de la sesión, probablemente relacionado con la depuración efectiva de componentes antioxidantes naturales dializables del plasma urémico. 6
- La hemodiafiltración sostenida (S-HDF) con dializante libre de acetato puede acelerar la recuperación renal comparada con CVVHDF convencional en pacientes críticamente enfermos con LRA. 7