Manejo Antifibrótico en Pacientes con Fibrosis
Recomendación Principal para Fibrosis Pulmonar Idiopática
Para pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) confirmada y enfermedad leve a moderada, se debe iniciar inmediatamente terapia antifibrótica con pirfenidona (2,403 mg/día divididos en tres dosis con alimentos) o nintedanib, ya que estos medicamentos enlentecen la progresión de la enfermedad, reducen el declive de la capacidad vital forzada (CVF) y mejoran la supervivencia 1, 2.
Indicaciones Específicas para Terapia Antifibrótica
Criterios de Inicio de Tratamiento
Iniciar tratamiento antifibrótico en todos los pacientes con FPI confirmada mediante tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que muestre patrón de neumonía intersticial usual, independientemente de la severidad funcional basal 1, 3.
Los pacientes con CVF bien preservada experimentan la misma tasa de declive que aquellos con enfermedad más avanzada, por lo que el tratamiento temprano es crítico para preservar la función pulmonar 3.
La progresión de la FPI es casi lineal e irreversible, con una expectativa de vida promedio de solo 3-4 años sin tratamiento 3, 4.
Criterios de Elegibilidad Basados en Evidencia de Ensayos Clínicos
Los estudios pivotales que establecieron la eficacia de pirfenidona incluyeron pacientes con 2:
- CVF ≥50% del predicho
- Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) ≥30-35% del predicho
- Diagnóstico clínico y radiográfico de FPI confirmado por TCAR
- Edad entre 40-80 años (edad media 67 años)
Selección del Agente Antifibrótico
Pirfenidona
Dosis estándar: 2,403 mg/día (801 mg tres veces al día con alimentos) 1, 2.
Eficacia demostrada 2:
- Reducción del declive de CVF: diferencia de tratamiento de 193 mL a las 52 semanas comparado con placebo
- Menor proporción de pacientes con declive ≥10% en CVF
- Reducción en el declive de la función pulmonar en 2 de 3 estudios fase 3
Ajustes de dosis para manejo de efectos adversos 3:
- Los ajustes de dosis son efectivos para reducir efectos secundarios sin comprometer la eficacia
- La mayoría de los individuos pueden tolerar la terapia antifibrótica con manejo apropiado
Nintedanib
Alternativa equivalente a pirfenidona para enlentecimiento de la progresión de la enfermedad 1, 3.
- Ambos medicamentos deben ser iniciados y supervisados por médicos especialistas con experiencia en el diagnóstico y manejo de FPI 1.
Evaluación Pronóstica al Momento del Diagnóstico
Evaluar el pronóstico utilizando los siguientes parámetros 5:
- Severidad de la disnea
- Resultados de pruebas de función pulmonar (CVF y DLCO)
- Saturación de oxígeno percutánea al final de la prueba de caminata de 6 minutos
- Extensión del panal de abeja en TCAR
- Signos de hipertensión pulmonar en ecocardiografía
- Puntaje GAP (género, edad, fisiología) para estimar supervivencia a 1,2 y 3 años 5
Factores Asociados con Mayor Riesgo de Muerte
Características basales 5:
- Edad avanzada y sexo masculino
- DLCO <35-40% del predicho
- Saturación de oxígeno <88% durante prueba de caminata de 6 minutos en aire ambiente
- Extensión del panal de abeja en TCAR
Durante el curso clínico 5:
- Empeoramiento de la disnea
- Disminución ≥5% (valor absoluto) o 10% (valor absoluto o relativo) en CVF en 6 meses
- Disminución ≥15% (valor absoluto o relativo) en DLCO en 6 meses
- Disminución >50 m en distancia caminada durante prueba de 6 minutos
- Empeoramiento de la fibrosis en TCAR
Terapias de Soporte Esenciales
Oxigenoterapia y Rehabilitación
Prescribir oxigenoterapia a largo plazo para pacientes con hipoxemia severa en reposo 1.
Iniciar programa de rehabilitación respiratoria en pacientes con limitación significativa al ejercicio y deterioro funcional 1:
- Los programas deben incluir entrenamiento físico, cesación tabáquica, asistencia psicosocial y cuidado de soporte
- Puede mejorar la distancia de caminata, síntomas y calidad de vida 1
Vacunación Preventiva
Administrar vacunación anual contra influenza a todos los pacientes con FPI 1.
Proporcionar vacunación antineumocócica con vacuna polisacárida 1.
- Estas medidas son críticas debido al alto riesgo de infecciones respiratorias en pacientes con FPI 1.
Evaluación para Trasplante Pulmonar
Considerar trasplante pulmonar en todos los pacientes <65 años con enfermedad severa o en empeoramiento 1:
- Proporcionar información sobre trasplante temprano en el curso de la enfermedad 1
- El trasplante mejora la supervivencia en FPI avanzada 1
Criterios específicos para referencia 1:
- DLCO <39% del predicho
- Declive de CVF >10% en 6 meses
Manejo de Exacerbaciones Agudas
Diagnosticar exacerbación aguda cuando hay 1:
- Empeoramiento reciente de disnea (<30 días)
- Nuevas opacidades pulmonares en imagen
- Después de excluir infección, embolia pulmonar e insuficiencia cardíaca izquierda
Tratamiento de primera línea: corticosteroides en dosis altas 1.
Considerar ciclofosfamida intravenosa como terapia inmunosupresora adyuvante 1.
Terapias NO Recomendadas
NO iniciar terapia triple con prednisona, azatioprina y N-acetilcisteína en pacientes con FPI definitivamente diagnosticada 5.
- Esta combinación no ha demostrado beneficio y puede causar daño 5.
Consideraciones Clínicas Importantes
Perfil Típico del Paciente con FPI
La FPI típicamente se presenta en 1:
- Pacientes >60 años de edad
- Predominantemente hombres
- Historia de tabaquismo
- Considerar FPI familiar y factores genéticos predisponentes en pacientes más jóvenes o con historia familiar de enfermedad pulmonar intersticial
Comorbilidades a Evaluar y Manejar
Evaluar y manejar comorbilidades comunes 1:
- Enfisema
- Cáncer de pulmón
- Hipertensión pulmonar
- Apnea del sueño
- Enfermedad arterial coronaria
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (frecuentemente presente)
Monitoreo Durante el Seguimiento
Evaluar el pronóstico durante el seguimiento basándose en 5:
- Progresión de síntomas
- CVF y DLCO
- Fibrosis en TCAR
- Signos de hipertensión pulmonar en ecocardiografía cuando sea aplicable
Contexto de Uso en la Práctica Clínica
La mayoría de los pacientes en registros estadounidenses (70.5%) reciben medicación antifibrótica aprobada al momento de la inscripción 6.
Factores asociados con recibir tratamiento 6:
- Edad más joven
- CVF más baja como porcentaje del predicho
- Uso de oxígeno con actividad
- Peor autoevaluación de salud
- Referencia por neumólogo
- Uso de biopsia pulmonar en el diagnóstico
Entre pacientes tratados al inicio, 94% permanecen en tratamiento durante el seguimiento 6.