Система Impella: Показания и Стратегии Управления
Основные Показания
Система Impella представляет собой чрескожное устройство временной механической поддержки кровообращения, которое следует рассматривать при рефрактерном кардиогенном шоке, особенно после острого инфаркта миокарда, когда инотропная поддержка недостаточна. 1
Первичные Клинические Сценарии
Кардиогенный шок после острого инфаркта миокарда - при раннем применении выживаемость до эксплантации устройства составляет 85%, по сравнению с 51% исторической выживаемостью 1
Высокорисковые чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) - профилактическое использование для поддержания гемодинамической стабильности у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка 1
Мост к принятию решения - 68,8% пациентов выживают до следующей терапии (долговременная механическая поддержка, трансплантация сердца или восстановление) 1
Острая тяжелая митральная регургитация с кардиогенным шоком - когда инотропная терапия и внутриаортальная баллонная контрпульсация неэффективны 2
Характеристики Устройства
Доступные Модели
Impella 2.5 - обеспечивает до 2,5 л/мин потока, может быть установлена чрескожно в катетерлаборатории 1
Impella CP - промежуточная модель с большей производительностью 2
Impella 5.0 - обеспечивает 5,0-5 л/мин потока, используется для длительной поддержки (средняя продолжительность 11,7 дней, до 48 дней) 3
Impella RP - специально разработана для поддержки правого желудочка 1
Противопоказания
Критические противопоказания, которые необходимо исключить перед установкой:
- Тромб левого желудочка 1
- Тяжелый аортальный стеноз (хотя в отдельных случаях возможно использование) 4
- Значительная аортальная недостаточность 1
- Тяжелое заболевание периферических артерий 1
- Расслоение аорты 1
Преимущества по Сравнению с Другими Устройствами
Сравнение с ВАБК (Внутриаортальной Баллонной Контрпульсацией)
ВАБК не рекомендуется рутинно при кардиогенном шоке на основании исследования IABP-SHOCK II 5
Impella обеспечивает прямую разгрузку левого желудочка и увеличение сердечного выброса, в отличие от ВАБК, которая только усиливает диастолическую коронарную перфузию 1
Мета-анализы показывают улучшение гемодинамики с Impella по сравнению с ВАБК, хотя показатели смертности не различались 1
Сравнение с VA-ECMO
VA-ECMO не разгружает левый желудочек и может увеличивать постнагрузку левого желудочка, потенциально вызывая растяжение желудочка 1
При бивентрикулярной недостаточности может потребоваться комбинация VA-ECMO с Impella для вентиляции левого желудочка 1
Протокол Управления
Начальная Установка и Антикоагуляция
Болюс нефракционированного гепарина 100 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД) во время имплантации для предотвращения тромбоза насоса 1
Продолжать антикоагуляцию на протяжении всего периода поддержки 1
Гемодинамический Мониторинг
Оценивать сердечный выброс и сердечный индекс 1
Поддерживать среднее артериальное давление >65 мм рт.ст. 1
Контролировать маркеры перфузии органов (лактат, диурез, ментальный статус) 1
Мониторировать моторный ток устройства - отражает работу, необходимую для преодоления градиента давления 1
Выбор Вазопрессора
При необходимости дополнительной вазопрессорной поддержки предпочтительны вазопрессин или норэпинефрин, так как они увеличивают системную постнагрузку без значительного увеличения легочного сосудистого сопротивления 1, 6
Управление Осложнениями
Частые Осложнения
Сосудистые осложнения - 9,8% пациентов (по сравнению с 3,8% при ВАБК) 1
Тяжелое кровотечение - 8,5% (по сравнению с 3,0% при ВАБК) 1
Сепсис - 35,3% пациентов 1
Управление Аларм-Сигналами Присасывания
При срабатывании аларма присасывания немедленно:
Проверить все силовые кабели и подтвердить адекватное питание от батареи или сети переменного тока 7
Убедиться, что чрескожный провод цел и не поврежден 7
Оценить функцию устройства, поместив стетоскоп над насосом для подтверждения механического гула 7
Проверить адекватный артериальный поток с помощью клинического обследования или допплера 7
Рассмотреть замену контроллера на резервный, если аларм сохраняется 7
Критическое предупреждение: Остановка насоса может привести к образованию тромба, а перезапуск после длительной остановки может вызвать инсульт или другие системные тромбоэмболические осложнения 7
Эскалация Терапии при Ухудшении
Если пациент ухудшается несмотря на поддержку Impella:
Немедленно оценить наличие неисправности устройства и недостаточной производительности потока для степени шока 1
При бивентрикулярной недостаточности рассмотреть VA-ECMO с сохранением Impella для вентиляции левого желудочка 1
При преобладающей правожелудочковой недостаточности добавить Impella RP для создания бивентрикулярной поддержки 1
Избегать чрезмерного использования инотропов, которые увеличивают потребность миокарда в кислороде 1
Рассмотреть переход на модели Impella с более высоким потоком (от 2.5 к CP или 5.0) 1
Протокол Отлучения
Критерии для Отлучения
Улучшение функции левого желудочка по данным серийных эхокардиографических оценок 1
Разрешение любых механических осложнений, если они присутствовали 1
Адекватное среднее артериальное давление и перфузия органов при снижении поддержки 1
При Неудачном Отлучении
Рассмотреть более длительную продолжительность поддержки (медиана 7 дней, возможно до 48 дней) 1, 3
Оценить необходимость перехода на более долговременные устройства механической поддержки кровообращения 1
Исходы
- 30-дневная выживаемость - 67,2% 1
- 60-дневная выживаемость - 65,6% 1
- Выживаемость до следующей терапии - 85% при раннем использовании после острого инфаркта миокарда 1
- При длительной поддержке Impella 5.0 - 76,5% 30-дневная выживаемость, 85,3% выживаемость до следующей терапии 3
Особые Клинические Сценарии
Остановка Сердца
Раннее применение Impella после остановки сердца может обеспечить сердечную поддержку и перфузию тканей до восстановления или высокорискового ЧКВ 8, 9
Может использоваться в комбинации с ВАБК для максимальной гемодинамической поддержки 9
Аортальный Стеноз
Хотя ранее считалось относительным противопоказанием, использование Impella при тяжелом аортальном стенозе теперь доказано выполнимым в отдельных высокорисковых случаях 4
Может использоваться для поддержки во время баллонной аортальной вальвулопластики или при гемодинамическом коллапсе во время TAVR 4