What are the indications and management strategies for using the Impella (Intra-Aortic Balloon Pump) system in adults with severe heart failure or cardiogenic shock?

Система Impella: Показания и Стратегии Управления

Характеристика Устройства

Impella представляет собой чрескожный, непульсирующий, аксиальный насос непрерывного потока с внешним контроллером, обеспечивающий временную механическую поддержку кровообращения. 1

• Доступны различные модели с разной производительностью: Impella 2.5 (до 2.5 л/мин), Impella CP, Impella 5.0/5.5 (до 5.0-5.5 л/мин), и Impella RP для поддержки правого желудочка 1
• Устройство вводится чрескожно в катетерной лаборатории, забирает кровь из левого желудочка и выбрасывает её в восходящую аорту 1
• Impella 5.0/5.5 имплантируется в 93.5% случаев через аксиллярный доступ 2

Основные Клинические Показания

Кардиогенный Шок

Impella рекомендуется при кардиогенном шоке, особенно после острого инфаркта миокарда, когда инотропная поддержка недостаточна. 1

• Выживаемость до эксплантации устройства составляет 85% при раннем применении, по сравнению с 51% исторической выживаемостью 1
• 30-дневная выживаемость составляет 67.2%, 60-дневная - 65.6% 1
• Общая выживаемость до выписки из стационара при использовании Impella 5.0/5.5 составляет 67%, с 20.4% восстановлением нативного сердца и 45.5% переходом к заместительной терапии сердца 2

Высокорисковые Чрескожные Коронарные Вмешательства

• Impella используется профилактически для поддержания гемодинамической стабильности у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка 1
• Устройство позволяет предотвратить гемодинамическое ухудшение во время процедуры 1

Стратегия "Мост к Решению"

• 68.8% пациентов с тяжелым кардиогенным шоком выживают до следующего этапа терапии: долговременная механическая поддержка, трансплантация сердца или восстановление 1
• Медиана продолжительности поддержки составляет 7 дней для стабилизации гемодинамики 1
• При использовании Impella 5.0/5.5 медиана поддержки составляет 12.9 дней (IQR: 6.8-22.9), увеличиваясь до 14 дней при мосте к заместительной терапии 2

Абсолютные Противопоказания

Impella противопоказана при наличии тромба левого желудочка, тяжелого аортального стеноза, значительной аортальной недостаточности, тяжелого заболевания периферических артерий или расслоения аорты. 1

Протокол Антикоагуляции

• Начальная антикоагуляция: болюс нефракционированного гепарина 100 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД) во время имплантации для предотвращения тромбоза насоса 1
• Тяжелые или жизнеугрожающие кровотечения встречаются чаще в группе Impella по сравнению с ВАБК (8.5% против 3.0%) 1
• Сосудистые осложнения также более частые (9.8% против 3.8%) 1

Гемодинамический Мониторинг

• Оценивайте сердечный выброс, сердечный индекс, среднее артериальное давление (>65 мм рт.ст.) и перфузию органов 1
• Контролируйте моторный ток, который отражает работу, необходимую для преодоления градиента давления 1
• Используйте эхокардиографию для оценки улучшения функции левого желудочка и оптимального позиционирования устройства 1, 3

Управление Аларм-Сигналами Присасывания

При возникновении аларм-сигналов присасывания немедленно проверьте подключение всех кабелей питания, адекватность заряда батареи и целостность чрескожного кабеля. 4

• Подтвердите функцию устройства, поместив стетоскоп над насосом для проверки механического гула 4
• Проверьте адекватность артериального кровотока клиническим обследованием или допплером 4
• При сохранении аларма после проверки питания рассмотрите замену контроллера на резервный 4
• Остановка насоса может привести к образованию тромба; перезапуск после длительной остановки может вызвать инсульт или системную тромбоэмболию 4

Стратегии Эскалации при Ухудшении

При ухудшении состояния пациента на фоне поддержки Impella немедленно оцените неисправность устройства, недостаточную производительность для степени шока и рассмотрите эскалацию к моделям с более высоким потоком или альтернативной механической поддержке. 1

Бивентрикулярная Недостаточность

• Рассмотрите ВА-ЭКМО, которая требует тщательного мониторинга дистензии левого желудочка и нарастающего отека легких 1
• Сохраните устройство Impella или добавьте ВАБК в качестве механизма разгрузки левого желудочка 1
• При преобладающей правожелудочковой недостаточности добавьте Impella RP для создания бивентрикулярной поддержки 1

Выбор Вазопрессоров

• При необходимости дополнительной вазопрессорной поддержки предпочтительны вазопрессин или норэпинефрин, так как они повышают системную постнагрузку без значительного увеличения легочного сосудистого сопротивления 1
• Избегайте чрезмерного использования инотропов, которые увеличивают потребность миокарда в кислороде 1

Управление при Остановке Сердца

Установите Impella на максимальный уровень P8 (максимальный поток) во время остановки сердца для обеспечения наивысшей возможной механической поддержки кровообращения. 3

• Одновременно инициируйте стандартные протоколы ACLS, включая высококачественные компрессии грудной клетки с частотой 100-120/мин и глубиной 5-6 см 3
• Минимизируйте прерывания компрессий грудной клетки с целевой фракцией компрессий не менее 60% 3
• При отсутствии восстановления спонтанного кровообращения в течение 30 минут, несмотря на максимальную поддержку, рассмотрите эскалацию к ВА-ЭКМО 3

Протокол Отлучения

• Оценивайте улучшение функции левого желудочка с помощью серийных эхокардиографических исследований 1
• Проверяйте разрешение любых механических осложнений, если они присутствуют 1
• При неудачных попытках отлучения рассмотрите более длительную поддержку или переход к более долговременным устройствам механической поддержки 1

Сравнение с Другими Устройствами

• В отличие от ВАБК, Impella обеспечивает большую поддержку левого желудочка и прямое увеличение сердечного выброса 1
• Европейское общество кардиологов не рекомендует рутинное использование ВАБК при кардиогенном шоке на основании исследования IABP-SHOCK II 5, 1
• ВА-ЭКМО не разгружает левый желудочек и может увеличивать постнагрузку левого желудочка, потенциально вызывая дистензию желудочка 1
• Комбинированное использование нескольких устройств временной механической поддержки ассоциировано с более высокими показателями ишемии конечностей (9% против 3%), кровотечений (52% против 33%) и смертности (38% против 25%) по сравнению с использованием только Impella 5.0/5.5 2

Особенности при Различных Этиологиях Шока

• Пациенты с кардиогенным шоком на фоне инфаркта миокарда имеют более высокую госпитальную смертность (45.2% против 26.2%) и меньшую вероятность получения заместительной терапии сердца (22.4% против 56.6%) по сравнению с пациентами с шоком на фоне сердечной недостаточности 2