Ведение пациента с изменениями ЭКГ в отведениях II, III, aVF и отрицательными тропонинами
Этот пациент требует немедленного начала двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрел/тикагрелор) и антикоагуляции гепарином, несмотря на отрицательные тропонины, поскольку изменения ЭКГ в нижних отведениях указывают на высокий риск острого коронарного синдрома.
Немедленные действия
Начните аспирин 162-325 мг (разжевать) немедленно при поступлении с болью в груди, независимо от результатов тропонина. 1 Американская коллегия кардиологов рекомендует не откладывать назначение аспирина в ожидании результатов тропонина или окончательных изменений ЭКГ, так как раннее назначение аспирина значительно снижает смертность и заболеваемость. 1
Добавьте антикоагуляцию гепарином немедленно. 2 Европейское общество кардиологов рекомендует антикоагуляцию нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепарином (НМГ) в дополнение к аспирину для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. 2
Дозировки гепарина:
- НФГ: болюс 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД), затем инфузия 12-15 ЕД/кг/час с целевым АЧТВ 50-70 секунд (или 1,5-2,0 раза выше контроля) 2
- Эноксапарин: 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов 3
Обоснование лечения при отрицательных тропонинах
Одно отрицательное измерение тропонина не исключает острый коронарный синдром. 3, 2 Европейское общество кардиологов четко указывает, что серийные измерения тропонина в течение 6-12 часов необходимы для исключения инфаркта миокарда. 2
Решения о лечении должны основываться на данных ЭКГ и клинической картине, а не откладываться в ожидании результатов тропонина. 2 Наличие депрессии сегмента ST на ЭКГ является признаком высокого риска, который требует антикоагуляции независимо от первоначальных результатов тропонина. 2
Важные нюансы:
- Тропонины могут оставаться отрицательными в первые 6 часов после начала симптомов 3
- Пациенты с отрицательным тропонином, но с ишемическими изменениями ЭКГ показывают смертность 1,6-4% 4
- Мета-анализ шести исследований показал, что аспирин плюс гепарин снижает смерть или ИМ с 10,3% до 7,9% по сравнению с одним аспирином 2
Алгоритм серийного мониторинга
Повторяйте ЭКГ каждые 15-30 минут в течение первого часа у симптоматических пациентов с первоначально недиагностическими данными. 1 Американская ассоциация сердца рекомендует этот подход для выявления эволюционирующих диагностических изменений.
Измеряйте тропонин серийно:
Паттерн повышения/снижения тропонина имеет решающее значение: быстрое и существенное увеличение в течение нескольких часов указывает на инфаркт миокарда 1 типа. 5
Дополнительная антитромбоцитарная терапия
Добавьте ингибитор P2Y12 с нагрузочной дозой:
Европейское общество кардиологов указывает, что молодая пациентка с транзиторным подъемом сегмента ST в нижних отведениях должна получить двойную антитромбоцитарную терапию с аспирином и либо тикагрелором, либо прасугрелом в виде нагрузочной дозы в отделении неотложной помощи. 3
Дополнительные меры
Непрерывный кардиомониторинг для выявления рецидивирующих желудочковых аритмий. 5 Комбинация боли в груди, повышенного тропонина и желудочковых аритмий представляет собой острый коронарный синдром высокого риска, требующий срочной оценки.
Рассмотрите бета-блокаторы, если нет противопоказаний. 2
Срочная эхокардиография для оценки:
- Нарушений сегментарной подвижности стенки 4
- Механических осложнений (митральная регургитация) 5
- Глобальной систолической функции 3
Критические ошибки, которых следует избегать
Не полагайтесь на одну нормальную или недиагностическую ЭКГ для исключения ОКС. 1 Неспецифические изменения ST-T могут представлять раннюю ишемию, и серийные ЭКГ могут выявить эволюционирующие диагностические изменения.
Не откладывайте антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию в ожидании результатов тропонина у пациентов с изменениями ЭКГ. 1, 2 Изменения в отведениях II, III, aVF указывают на ишемию нижней стенки и требуют немедленного лечения.
Не выписывайте пациента после одного отрицательного тропонина при наличии изменений ЭКГ. 3, 2 Хотя одно исследование показало безопасность выписки после одного отрицательного тропонина у отдельных пациентов с низким риском 6, это не применимо к пациентам с изменениями ЭКГ, которые являются высокорисковыми.
Стратификация риска и инвазивная стратегия
Консультация кардиолога для стратификации риска и потенциальной ранней инвазивной стратегии. 2 Пациенты с депрессией сегмента ST в нижних и боковых отведениях, тахикардией и активной болью в груди находятся в группе высокого риска и требуют ранней ангиографии и интенсивной антитромботической терапии, включая гепарин. 2
Коронарная ангиография показана в течение 12-72 часов у пациентов с высоким риском на основании изменений ЭКГ, даже при отрицательных первоначальных тропонинах. 4
Дифференциальная диагностика
Рассмотрите альтернативные диагнозы, особенно если коронарная ангиография показывает нормальные артерии:
- Спонтанная диссекция коронарной артерии (особенно у молодых женщин после эмоционального стресса) 3
- Вазоспастическая стенокардия 3
- Миокардит 3, 5
- Кардиомиопатия Такоцубо 3, 5
Комбинация отрицательного тропонина и отрицательной эхокардиографии имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (95,4%) 4, но это не применимо к вашему пациенту с изменениями ЭКГ до получения серийных тропонинов и эхокардиографии.