Ведение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в отведениях 2,3, aVF
При подъеме сегмента ST в отведениях 2,3 и aVF необходимо немедленно начать реперфузионную терапию — первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительным методом, а при невозможности его своевременного выполнения показана тромболитическая терапия в течение 12 часов от начала симптомов. 1
Немедленная диагностика и мониторинг
- Запишите и интерпретируйте 12-отведенческую ЭКГ в течение максимум 10 минут от первого медицинского контакта для подтверждения диагноза ИМпST 1
- Начните ЭКГ-мониторинг с возможностью дефибрилляции как можно скорее для выявления жизнеугрожающих аритмий 1
- Запишите правые прекордиальные отведения (V3R и V4R) у всех пациентов с нижним инфарктом для выявления сопутствующего инфаркта правого желудочка 1
Важное предостережение при нижнем ИМ
Инфаркт правого желудочка встречается у значительной части пациентов с нижним ИМ и требует особого подхода к лечению, включая избегание нитратов и поддержание преднагрузки 1. Подъем ST в V3R/V4R ≥0,5 мм подтверждает вовлечение правого желудочка 1.
Стратегия реперфузии
Первичное ЧКВ (предпочтительный метод)
- Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии длительностью <12 часов и стойким подъемом ST 1
- Пациенты должны быть доставлены непосредственно в рентгеноперационную, минуя приемное отделение 1
- Начните мощный ингибитор P2Y12 (тикагрелор или прасугрел, или клопидогрел при их недоступности) до или во время ЧКВ 1
- Назначьте аспирин перорально или внутривенно (75-100 мг) как можно скорее 1
Тромболитическая терапия (если ЧКВ недоступно своевременно)
- Если первичное ЧКВ не может быть выполнено своевременно, начните фибринолитическую терапию в течение 12 часов от начала симптомов при отсутствии противопоказаний 1
- Предпочтительны фибрин-специфичные агенты (тенектеплаза, альтеплаза или ретеплаза) 1
- Начните тромболизис как можно раньше после диагностики ИМпST, предпочтительно на догоспитальном этапе 1
Сопутствующая терапия при тромболизисе
- Аспирин перорально или внутривенно 1
- Клопидогрел в дополнение к аспирину 1
- Антикоагуляция до реваскуляризации или на период госпитализации до 8 дней:
Обязательная стратегия после тромболизиса
- Перевод в центр с возможностью ЧКВ показан всем пациентам немедленно после тромболизиса 1
- Экстренная ангиография и ЧКВ при сердечной недостаточности/шоке 1
- Спасительное ЧКВ немедленно при неэффективности тромболизиса (<50% снижения подъема ST через 60-90 минут) или при гемодинамической/электрической нестабильности 1
- Ангиография и ЧКВ инфаркт-связанной артерии через 2-24 часа после успешного тромболизиса 1
Критерии ЭКГ для нижнего ИМпST
Подъем сегмента ST ≥1 мм в двух смежных отведениях от конечностей (II, III, aVF) при соответствующей клинической картине 1. Важно отметить, что при нижнем ИМ инфаркт-связанной артерией чаще всего является правая коронарная артерия 2, 3.
Дифференциальная диагностика по ЭКГ
Если одновременно наблюдается подъем ST в передних и нижних отведениях, это может указывать на 4, 2:
- Окклюзию проксимальной правой коронарной артерии с вовлечением правого желудочка (если подъем ST в V1≥V3 и отсутствует прогрессия подъема ST от V1 к V3) 2
- Окклюзию средней/дистальной левой передней нисходящей артерии 2
Долгосрочная терапия
- Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + тикагрелор/прасугрел/клопидогрел) в течение 12 месяцев после ЧКВ 1
- Бета-блокаторы при сердечной недостаточности и/или фракции выброса <40% 1
- Ингибиторы АПФ в течение первых 24 часов при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, диабете или переднем инфаркте 1
- Высокоинтенсивная статинотерапия как можно раньше с целевым уровнем ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л 1
- Ингибитор протонной помпы при высоком риске желудочно-кишечного кровотечения 1
Ключевые предостережения
Избегайте внутривенных бета-блокаторов при гипотензии, острой сердечной недостаточности, AV-блокаде или выраженной брадикардии 1. Рутинная оксигенотерапия не рекомендуется при сатурации ≥90% 1. Фондапаринукс не рекомендуется для первичного ЧКВ 1.